十八项医疗质量安全核心制度
十八项医疗质量安全核心制度
首诊负责制★
一、患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
二、诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。若非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
三、首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有资质医师参加会诊。
四、被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。
五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。
六、复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。
八、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师及以上人员或科主任亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。
九、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。
十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
（医务科）
三级查房制度★
三级查房制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。各级医师的医疗决策和实施权限如下：
一、科主任、副主任医师及以上查房制度
（一）每周查房至少2 次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
（二）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
（三）抽查医嘱、病历及护理质量、发现缺陷、改正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
（四）利用典型、特殊病例进行教学查房、以提高教学水平。
（五）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议、以提高管理水平。
（六）决定病人的出院、转科、转院等问题。
二、主治医师查房制度
（一）每周查房至少3次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
（二）对住院病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
（三）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房。如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
（四）对新入院病人必须48小时内进行首次查房。对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
（五）疑难危重病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任查房。
（六）系统检查病历和各项医疗记录。详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
（七）检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生。签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方；检查病历首页并签字。
（八）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
三、住院医师查房制度
（一）对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前要各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
（二）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
（三）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
（四）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
（五）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
（六）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
（医务科）
会诊制度★
一、医疗会诊包括急会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊和医师外出会诊。会诊应根据具体情况，确定是科内会诊、科室间会诊、院内集体会诊、院外会诊以及科室、院内及院外集体会诊，明确会诊目的，认真组织实施。
二、临床工作中，凡遇到诊断不清、治疗不顺利或疑难、危重病例，或涉及本专业以外疾病的病例，均应及时申请会诊。对临床确诊困难或疗效不满意的疑难危重病例、需院内多科室会诊（超过3个专业）的病例、已发生医疗纠纷（医疗投诉）或可能出现纠纷的病例，必须向医务科提出申请，组织院内多科联合会诊。
三、申请会诊时，应当根据被会诊患者的病情和会诊目的，确定是常规会诊或是急会诊，并填写“会诊申请单”，及时将“会诊申请单”送达被邀请科室，由科室及时通知会诊医师。如系急会诊，会诊医师应当在接到会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；常规会诊应在24小时内完成。属集体会诊的，应当由医务科同意后确定会诊时间，通知有关人员参加并指定专人根据集体意见书写会诊记录。
四、院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任医师（副主任医师）或主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由科主任（副主任）或主任医师（副主任医师）担任，点名会诊被点名医师应及时参加，不能安排其他人员顶替；紧急会诊可由值班医师先行处理，并及时请示上级医师给予指导或由上级医师随后到达现场处理。
五、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任组织有关人员参加。
六、科间会诊：如遇有科内会诊不能解决的问题或涉及本专业以外疾病的病例，可邀请其他相关科室人员会诊。会诊申请由经治医师或主治医师提出，上级医师同意，书写会诊申请单，报请主治医师或主任医师（副主任医师）、科主任同意，送达被邀请科室或邀请人。被邀请科室应在接到会诊申请单后及时指派具有资质人员会诊。
七、院内会诊：为三个或三个以上科室的专业人员集体共同会诊，由科主任向医务科提出会诊申请，经医务科同意，确定会诊时间，由医务科通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加，被邀请人应按时参加，不得无故推辞或缺席。
八、院外会诊：病情复杂的疑难危重病例，需请院外专家会诊或手术时，由科主任提出申请，报医务科及院领导批准，由医务科与有关单位或专家联系，确定会诊时间。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。
九、科内、科间、院内及院外集体会诊会诊，申请科室均应提前做好准备，经治医师或主治医师应认真报告病历或摘要，回答对病情或治疗过程的询问。参加会诊人员应积极参与讨论。由经治医师按病历书写规范规定的格式、内容、要求及注意事项书写会诊记录。会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提出有助于诊断和救治的意见并按照规定书写会诊意见，标明完成会诊的具体时间。院内集体会诊、院外会诊应由申请科室指定专人详细记录会诊意见，并记录在《会诊登记本》上，当天要有病程记录，将所采用的会诊意见记入病程记录中。
十、医师外出会诊：其他医疗机构拟邀请我院会诊，应向我院发出书面会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医务人员专业、会诊目的、会诊时间等情况，并加盖邀请医疗机构医务部门的公章。用电话等方式提出会诊邀请的，应当及时补办相应的书面手续。会诊邀请函由医务科接收，其他科室及个人不得私自接收会诊邀请。
十一、医务科将其他医疗机构的会诊邀请向院长或者分管院长报告，经院长或者分管院长同意后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，安排医务人员外出会诊。外出会诊医务人员应当具有主治及以上专业技术职务任职资格。
十二、有下列情形之一的，医院将不派医务人员外出会诊：
（一）会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的；
（二）会诊邀请超出被邀请医务人员执业范围的；
（三）发出会诊邀请的医疗机构不具备相应医疗救治条件的；
（四）卫生计生部门规定的其他情形。
十三、未经医院批准，任何医务人员均不得擅自外出从事会诊、坐诊、手术、麻醉、接生等医疗活动。
十四、医务人员接受会诊任务后，应当按要求及时到达会诊邀请的医疗机构。会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗常规操作规范，详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作。
十五、医务人员在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时如实告知邀请医疗机构，并终止会诊，切不可过度自信而产生医疗过失或者医疗事故。
十六、会诊过程中如发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证医疗质量和安全的，应当如实说明个人意见，建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
十七、会诊结束后，医务人员应当在返回医院后及时将外出会诊的有关情况报告医务科。
十八、医务人员在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，应当由邀请会诊、手术的医疗机构按照《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》和本单位的相关规定进行处理，本院不承担任何责任。
十九、外出会诊按规定收取会诊费，由外出会诊的医务人员带回，直接交医院财务科。如邀请会诊医疗机构与本院有医疗协作关系或者为本院的支援单位，会诊费按协议规定执行。
二十、医务人员在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构的报酬，不得收受或者索要患方的财物，不得牟取其他不正常利益。
二十一、医务人员存在下列情形之一的，视情节给予待岗3－6个月或并处罚款5000元，科主任停职或撤职并处罚款5000元。
（一）未经医院批准，擅自外出会诊、手术的；
（二）无正当理由，不服从医院外出会诊安排的；
（三）会诊中违反卫生管理法律、法规、规章和诊疗常规操作规范等进行诊疗活动的；
（四）违反规定接受邀请医疗机构的报酬，收受或索要患方财物的。
二十二、医务人员外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。
二十三、医务人员受卫生计生部门或者医院的调遣到其他医疗机构开展支农、义诊等诊疗活动的，不适用本规定。
二十四、各科室应高度重视会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂钩。
（医务科）
查对制度★
查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
病房查对制度：严格执行“三查十对”及“五不执行”：三查：操作前、操作中、操作后查对；十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期；五不执行：口头医嘱（除抢救及特殊情况），医嘱不全、不清，用药时间不清，剂量不准，自备药无医嘱。
一、医嘱查对
（一）开具医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、病历号（门诊号）。
（二）处理医嘱应做到班班查对，每天总查对一次，护士长每周参与大查对一次，查对者均须签字登记。
（三）处理长期医嘱者，须签全名；临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱须向主管医师核对无误后方可执行。
（四）抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，经医师核对无误后方可执行。抢救时保留用过的空安瓿和空液体瓶，经二人核对无误后方可弃去。
（五）整理医嘱单后，必须经二人查对无误后方可执行。
二、给药查对
（一）服药、注射、输液前必须严格执行“三查十对”。
（二）备药前要检查药品质量，水剂、片剂、注意有无变质，安瓿、针剂和大液体瓶口有无松动，有无裂痕、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。
（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。
（四）易过敏药物给药前应询问有无过敏史，使用毒麻、限制药品时，要经过反复核对，用后保留安瓿；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时注意有无配伍禁忌。
（五）发药、注射时患者如提出疑问，护士应再次核查医嘱、药物，必要时与医生沟通，确认无误后方可执行。
三、手术室查对
（一）做好手术部位标示。接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和手术部位，做好病房与手术室之间的交接程序。
（二）每例手术患者配戴“腕带”，其上标明患者姓名、性别、年龄、科室、病历号，以便查对。
（三）严格执行手术安全核查制度，核查由麻醉医师主持。
1、麻醉实施前：由麻醉医师按照《手术安全核查表》中的内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容。手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答。
2、手术开始前：麻醉医师、手术医师、手术室护士三方按上述方式再次核对患者身份、手术方式、手术部位，查无菌包内无菌指标，手术器械是否齐全，并确认风险预警等内容。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械数目是否相符，核对者签字。
4、手术取下的标本、应由器械护士、巡回护士与手术者三方核对，无误后填写病理检验单送检。
5、患者离开手术室前：麻醉医师、手术医师、手术室护士按上述方式共同核对手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。
4、手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查后确认签字。
四、药房查对
（一）调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
五、输血查对
（一）抽血配型时
根据医嘱，需经二人核对患者的姓名、住院号、血型（含Rh因子）、三项抗体，方可抽血配型。
（二）接收血标本时
1、应与送检者共同查对配（备）血标本、《临床输血申请单》和《临床输血审批单》上的相关信息,包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床位、***BO血型和Rh(D)血型、既往输血史和妊娠史、血标本标签联号，并检查血标本外观质量是否合格，及检查《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写是否规范。
2、查对无误和检查标本合格后，双方签字确认和交接。
3、对查对信息不符、标本外观质量检查不合格、或《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写不规范的，输血科应拒收。
（三）血型鉴定前、后
1、应仔细查对配（备）血标本和《临床输血申请单》上的相关信息, 包括患者姓名、病历号、科别、床位、标签联号、***BO血型和Rh(D)血型、血标本外观质量，确认查对无误和标本合格后，方可进行鉴定。
2、血型鉴定完毕并查对无误，行“双查双签”后发出血型鉴定报告。一人工作时应重复一次。
（四）交叉配血试验前、后
1、仔细查对配（备）血标本、《临床输血申请单》和血袋标签上的相关信息, 包括患者的姓名、病历号、科别、床位、标签联号、***BO血型和Rh(D)血型及血液种类、规格、血型、信息码、失效日期等，确认无误后，方可进行下一步操作。
2、配血前，还应检查血标本和库存血液外观质量，确认合格后再进行患者和库存血液血型复检，血型复检相符后，方可进行交叉配血试验；配血后，应检查配血试验结果，确认无误后，方可交发血者登记发血。
3、两人工作时应“双查双签”，一人工作时应重复一次。
4、配血后的血标本应保存于专用冰箱内保存七天，以备发生输血差错事故或不良反应时可以进行复查。
（五）发血时
1、发血者应与取血者共同查对《输血记录单》和血袋标签相关信息；查对血液的血型、种类、规格、数量、信息码、失效日期；查对交叉配血试验结果。
2、发血者应与取血者共同检查血液和血袋标签外观质量。
3、查对确认无误后，方可双方签字交接。
（六）输血时
三查：血液的有效期、血液的质量、血液包装是否完好。需两人携带病历到患者床边核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、血量、血液成分、交叉配血试验结果，无误后方可输入；须注意观察输血不良反应，保证安全。
（七）输血完毕应将血袋送回输血科保存，以备必要时检查。
六、病房标本采集查对
（一）核对检查检验条码与医嘱是否一致。
（二）按检查项目准备正确的标本容器、标本采集用具。
（三）采取标本时，查对患者床号、姓名、标本类型、检验目的，确定采集方式、标本采集量等。
（四）标本采集结束，再次核对患者无误后，将标本按要求放在指定位置。
（五）交叉配血抽取血标本时，必须经两人核对无误后方可抽取标本并签字。
七、检验科查对
（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
（四）检验后，查对目的、结果。
（五）发报告时，查对科别、病房。
八、病理科查对
（一）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。
（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（四）发报告时，查对科别。
九、医学影像科查对
（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（三）使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏。
（四）发报告时，查对科别、病房。
十、康复科查对
（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（二）低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。
（三）高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。
（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
十一、供应室
（一）回收器械包时：查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。
（二）准备器械包时：查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况及送消毒的日期。
（三）灭菌时：查对温度、压力、时间。
（四）灭菌后：查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况、灭菌日期。
（五）发器械包时：查对名称、数量、消毒灭菌日期、灭菌指标。
十二、特殊检查室（心电图、脑电图、肌电图、超声波、腔镜室等）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时，查对科别、病房。
十三、对无法有效沟通的患者，应当使用“腕带”作为识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者；“腕带”填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需要更新时，同样需要两人核对。
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值班和交接班制度★
值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。各值班表应当在全院公开；各级值班人员应当确保通讯畅通；当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。?
一、医师值班、交接班制度
（一）各科室每天24小时（包括休息日、节假日）必须设有值班医师。值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进行。
（二）值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房。急危重、当天新入院和术后患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。
（三）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。
（四）值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。
（五）值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必须立即前往视诊。如因工作需要暂时离开时，必须向值班护士说明去向，保持电话畅通，以便随时联系。
（六）值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下班前将危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记录于交班本中，并做好交班工作。
（七）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危人数、新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治。
（八）接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。
二、护理交接班制度
（一）值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时的进行。
（二）每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到岗，阅读交班报告及护理记录，清点物品、药品，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
（三）严格遵守工作时间，不得私自换班、替班，交接班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。如遇特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。
（四）白班应为夜班做好物品准备，如抢救物品，呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
（五）交接班过程中如发现患者病情、治疗及护理、器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后发现问题，应由接班者负责。
（六）护士长每日两次带领护理人员进行床头交接班。
交班内容及要求
（一）交清住院患者总人数、出入院、转科、手术、分娩、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、危重病人、抢救病人或有特殊检查处置、病情变化的病人，交接患者的诊断、病情、治疗、护理，写出书面交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。
（二）床头交接查看病房所有病人，重点查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。
（三）接班者应清点急救药品和其它医疗器械。
（四）交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项制度的落实情况。
（五）五不交接：工作不完成，不交接；重症患者交代不清，不交接；为下一班工作准备不全，不交接；物品、药品、器械不清，不交接；着装不整齐、工作环境不整洁，不交接。
三、医院行政总值班制度
（一）行政值班工作任务
行政总值班人员值班期间经院长批准行使院长职权，处理医院的重大突发事件及日常工作，保证医院行政值班期间的各项工作正常运行。
（二）行政值班人员
医院行政值班由各职能科室人员参加,白班：职能科室女性中层干部值班；夜班：职能科室男性中层或工作人员值班。院级领导实行轮流听班制度。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格上岗。
（三）行政值班工作时间
周末及节假日白班值班时间：正常工作日上班时间（含中午）。
夜班值班时间：下午下班至次日早晨上班时间。
正常工作日午班值班时间：上午下班至下午上班时间。
（四）值班工作程序
1、做好记录。对来往的电话、接待的公务、院内情况和领导交办的事项等，要在《值班记录》上认真记录。记录应简明扼要、重点突出，文字通顺，字迹清晰，对来电的重要情节，应逐句核实。
2、归口办理。对来电反映的问题，凡应由有关科室答复处理的，即用电话转告到有关科室值班人员答复处理。对重要的问题，要及时反馈处理结果。
3、汇报请示。对上级部门的电话指示、通知和本院各科室的电话请示、报告，应认真记录，并根据规定程序办理。遇有突发性事件，应及时报告听班领导，并按听班领导指示，抓紧做好应急处理工作。
（五）行政值班工作处理问题的原则
1、严肃认真、迅速准确、实事求是、符合法律、法规和有关政策规定。
2、凡属应该办理的，要及时办理，较大的事项应及时向听班领导汇报。
3、值班时，如遇发生重大事件（如重大伤亡事故、伤害事件、刑事犯罪、火警或其他自然灾害、严重供电、供水、供气障碍等）及上级领导机关布置的紧急任务，总值班要根据具体情况，及时采取措施，按照对口预案及相关流程妥善处理，同时报告有关职能科室及听（带）班院领导。
4、如遇重大及数量较大的社会伤亡事故等，总值班应尽快调集人员，做好抢救工作，同时汇报医务科、护理部、听（带）班院领导，必要时请示院领导后向上级有关部门汇报。
（六）行政值班工作领导
医院安排院级领导作为带班领导参与行政值班。遇有突发事件，各级领导要在各自职责范围内认真进行应急处理，带班领导要立即赶赴现场，组织抢救、救灾工作，并同时向主要负责人报告。
（七）行政值班工作纪律
1、医院办公室负责统一排班并公示。检查、督促值班情况及值班室的日常管理工作。
2、遵守值班时间，提前十分钟到岗，严格交接班制度，值班人员遇有特殊情况不能值班时，必须找值班人员代替。
3、值班人员不得擅自离开值班室，要保持24小时通讯畅通。严禁在值班室从事与值班工作无关的事情。
4、对工作不负责任，玩忽职守，造成严重后果的值班人员，根据情节轻重予以处理。?????????????????????????????????????????????????????????????
四、业务总值班制度
（一）业务总值班负责参加全院夜间内、外科等各科室值班人员调配、病人会诊、抢救以及组织、协调、诊治等工作，督导夜间各科室值班医务人员履行岗位职责。
（二）内科业务总值班人员值班地点在南院，重点负责全院内科系统等各科室工作，外科业务总值班人员值班地点在北院，重点负责全院外科系统等各科室工作。内、外科值班人员要互相联系，加强沟通，遇事不得推诿扯皮，保证医院各项工作顺利进行。
（三）业务总值班值班人员的排班由医务科负责并公示。值班人员要按排班表按时到位值班，不得随意调班，不得找副主任替班，不得带酒上岗。特殊情况（外出开会、手术等）需要调班、替班时，要报请分管院长同意。
（四）值班人员要保持联络畅通。如遇有重大事件随时向分管院长、院长汇报。
南院内科值班电话：58656229?? 北院外科值班电话：58656230
五、燃气锅炉交接班制度
（一）接班司炉应提前15分钟到岗，并穿戴好劳动保护用品，如接班人员没到岗，交接人员须坚守岗位，并报告有关领导，当锅炉发生事故或正在处理，责任不清时，禁止交接。
（二）交接班时，司炉人员应检查锅炉设备是否完好，电源、水、气、汽管路及辅助设备是否完好可靠。双方共同按巡回检查路线逐点逐项检查。
（三）交接人员必须按要求项目填写好交接记录，并做到认真、准确，记录本要保持干净、整齐、无缺。交接者在交接纪录中签字后又发现了设备缺陷，应由接班者负责。
（四）交接时要交接工具，交接运行情况并注册在记录本上，交接班时，锅炉房卫生，锅炉本体卫生及辅机卫生良好。
（五）每天的记录表上要注明用气数量，交接双方做到交的彻底，接的清楚认真，高度负责，一丝不苟。
（六）水处理人员在交接班前对水处理设备和化学仪器，药品进行全面检查，设备正常，各项软化水指标合格，化验仪器，玻璃仪器，药品齐全完好，记录填写正确，合格后方能签字交接班。
（七）交班人员应向接班人员介绍设备运行，水质化验和锅炉排污等方面有无异常问题，没有办理交接手续，交接人员不准离开工作岗位。
（八）接班人员按时到岗，交班时，如遇事故或重大异常现象，应待事故处理完毕后或异常现象排除后方可交接班。
（医务科、护理部、院办、设备科）
疑难危重病例讨论制度★
一、疑难危重病例讨论范畴：入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
二、病例讨论记录的基本要求：
（一）讨论应由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务的医师主持，由主持人宣布开会，说明病例讨论的内容及目的；参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。 将需要讨论的择期病例摘要提前通过邮箱上报医务科并电话告知；紧急病例讨论后及时上报医务科备案。
（二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要：患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期；主诉、主要现病史、既往病史、个人史；阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查结果；初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路；诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题；请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？
（三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。
（四）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。
（五）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务科，组织全院或请院外专家会诊。
（六）讨论记录要求专册记录，记录人应详细地记录每位医师的发言，要有记录人签名、主持人审核签名、参加人员签名、记录日期。讨论结论要记入病历中。
（七）科室每月至少组织一次疑难危重病例讨论。
（医务科）
死亡病例讨论制度★
一、除入院已确定死亡者外，其他在院内死亡的都应进行死亡病例讨论。
二、死亡病例讨论由科主任主持，召集相关医护人员参加，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
三、死亡病例讨论应于患者死亡1周内进行。如行病理检查或尸体解剖检查的，须在出具检查结果后1周内及时进行。特殊情况应及时进行。
四、死亡病例讨论重点主要围绕患者的起病原因、病情发展、病情转归、疾病诊断、治疗措施、死亡原因和其他影响因素等进行讨论分析，一般尽量不涉及医疗过错分析。
五、死亡病例讨论应当专册记录，详细记录每一个人的具体发言，不得只记成综合意见。死亡病例讨论记录格式按《病历书写基本规范》的相关规定执行，由并应及时归入病历中，主持人审核并签字。
六、科室应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。
（医务科）
术前讨论制度★
一、指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
二、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
三、术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务科审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
四、术前讨论要专册记录，详细记录每个人的具体发言内容，不得只记综合意见。术前讨论记录格式按规范执行，应及时归入病历中，并由主持人签名确认。
五、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
???????????????????（医务科）
手术安全核查制度★
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。?
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。?
四、手术安全核查由手术医师、麻醉医师及巡回护士三方共同执行，并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及程序。?
（一）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。?
（二）手术开始前：由麻醉医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。?
（三）患者离开手术室前：由巡回护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。?
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。?
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。?
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。?
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存1年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医院相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
????????????????????（医务科）
抗菌药物分级管理制度★
根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》（下称指导原则）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）精神，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际，修订抗菌药物分级管理制度。
一、分级原则
抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
（一）非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
（三）特殊使用级抗菌药物：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。
二、使用原则
（一）预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。
（二）医院对执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。
三、使用方法
（一）非限制使用级抗菌药物：经考核合格后取得抗菌药物处方权的执业医师。
（二）限制使用级抗菌药物：中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。
（三）特殊使用级抗菌药物：临床使用特殊使用级抗菌药物应当经特殊使用级抗菌药物应用审核会诊专家会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
特殊使用级抗菌药物会诊专家由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。
特殊使用级抗菌药物临床使用会诊流程：临床科室根据需要提出要求，填写特殊使用抗菌药物申请表，联系专家（2名或2名以上专家）进行会诊，会诊意见记入病历中，申请表附在病历中并上交医务科一份备案。
强化碳青霉烯类抗菌药物和替加环素管理。碳青霉烯类抗菌药物和替加环素实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按要求及时填报有关信息，科主任签字后于每月月底前上报医务科。医务科专人负责收集、汇总本机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，每季度进行分析一次，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物及替加环素耐药。
（四）紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。
越级使用抗菌药物流程：紧急情况医师可以越级使用抗菌药物，详细记录用药指征，处方量不得超过一日量，24小时内填写抗菌药物越级使用申请单，逐级由上级医师及主管人员签字。
（五）下列情况完善手续可直接使用限制级及以上药物。
1、重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。
2、免疫功能低下患者伴发感染。
四、督导、考核办法
（一）药物治疗学与合理用药管理委员会、抗菌药物管理工作组、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导临床合理用药工作；定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。
（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。
1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:
患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；
抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。
2、住院患者抗菌药物检查考核要点：
（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。
?（医务科、药剂科）
危急值报告制度★
一、危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。
二、出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。
三、临床科室任何接收到危急值信息的人员应当在《危急值报告记录本》准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。相关医师结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。并将处置结果计入《危急值报告记录本》备注中。?
? 四、临床危急值信息登记专册记录，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。?
五、辅助检查科室根据开展的检查项目建立危急检查项目并制定危急界限值，并根据科室反馈意见定期修订。各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。
六、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上做好详细记录：日期、患者姓名、科室、住院号、检查结果及危急值、报告时间（具体到分钟），报告人、临床科室联系人等项目。
五、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。
六、主管医生或值班医生因特殊情况不能现场接听电话时，由接听电话护士在《危急值报告记录本》记录危急值报送情况，并在临床联系人处签字，随后立即通知主管医师或值班医师相关危急值事项，并在《危急值报告记录本》备注处记录通知医生姓名。主管医生或值班医生按照前款落实危急值处置工作。
七、门、急诊病人“危急值”报告程序
医技科室工人作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人或家属时，应及时向门诊部报告，值班期间应向总值班报告，同时值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任，事后及时记录处置细节，医技科室工作人员应做好相应记录。
八、体检中心“危急值”报告程序
医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。
九、医技科室、医务科、护理部定期检查和总结危急值报告工作执行情况，每年至少召开一次医疗质量管理委员会专题会，提出危急值报告制度及整改措施，对危急值项目表进行总结分析，修改，删除或增加项目，满足临床需求。
十、奖惩制度
临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。医务科、护理部等职能部门对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，对不按规定执行，填写不规范者，给予通报及经济处罚。
附：危急值报告项目及报告范围
病理科“危急值”项目及报告范围
1、术中快速病理诊断与常规病理诊断存在明显的病理性质不一致。
2、标本丢失。
3、蜡块或切片错号，病理报告张冠李戴，复核有严重错误。
4、手术切缘有癌组织残留。
5、临床诊断与病理诊断存在病变性质的明显差别。???
超声检查“危急值”报告范围
1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。
2、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。
3、考虑急性出血坏死性胰腺炎。
4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。
5、晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常。
6、心脏显著扩大并合并急性心衰。
7、大量心包积液合并心包填塞。
8、主动脉夹层。
9、胎盘早剥。
检验科“危急值”项目及范围
检验项目
<生命警戒低值 >生命警戒高值
CK肌酸激酶
—-
1000U/L
CK-MB肌酸激酶同工酶
100U/L
肌钙蛋白CTNI
>3.4ng/ml
肌钙蛋白CTNT
>400ng/L
TBIL总胆红素(新生儿)
320μmol/L
血肌酐
>700umol/l明确尿毒症或慢性肾衰的患者血肌酐>1400umol/l)
成人空腹血糖
2.5mmol/L
23mmol/L
新生儿空腹血糖
1.7 mmol/L
—-
K血清钾
2.7 mmol/L
6.0 mmol/L
Na血清钠
120 mmol/L
160 mmol/L
Ca血清钙
1.5 mmol/L
3.5 mmol/L
血气
PH: 7.0
7.6
PCO2:20mmHg
70mmHg
PO2:50mmHg
—-
Hg血红蛋白
50g/L
备注：新生儿<90g/L WBC（其他患者）白细胞 1×109/L 100.0×109/L PLT（其他患者）血小板 20×109/L 1000×109/L PT血凝时间 ---- >21秒
INR（口服华法令）
—-
>3.5
***PTT
—-
48秒
纤维蛋白原
<0.7g/L >6.5g/L
二氧化碳结合力
<10mmol/L ---- 血培养阳性.脑脊液涂片和培养阳性.分枝杆菌涂片阳性 内窥镜“危急值”项目及报告范围 1、食管或胃底静脉曲张伴红色征阳性。 2、消化道活动性出血。 3、胃肠道穿孔。 4、胃肠腔内异物。 心电图检查“危急值”报告范围 1、心脏停搏。 2、急性心肌梗死。 3、致命性心律失常。 ①心室扑动、颤动。 ②室性心动过速。 ③多源性、RonT型室性早搏。 ④大于2秒的心室停搏。 ⑤预激综合征伴快速心房颤动（心室率大于160次/分）。 ⑥心室率大于180次/分的心动过速。 ⑦三度房室传导阻滞。 ⑧心室率小于40次/分的心动过缓。 医学影像检查“危急值”报告范围 1、中枢神经系统： ①脑疝。 ②颅脑急性大面积脑梗死、自发性蛛网膜下腔出血（急性期）； 2、脊柱、脊髓、骨盆疾病： ①X线或CT检查诊断为脊柱骨折后压迫脊髓或脊髓横断损伤。 3、呼吸系统： ①气管、支气管异物。 ②气胸及液气胸（单侧压缩比例大于50%以上）。 ③肺栓塞、肺梗死。 ④急性肺水肿。?? 4、循环系统： ①急性主动脉夹层动脉瘤。 ②心脏及纵膈大血管破裂出血。 5、消化系统： ①食道异物。 ②消化道穿孔、急性肠梗阻。 ③急性出血坏死性胰腺炎。 ④急性外伤病人见腹腔积液、腹腔内脏器官破裂、出血； 6、颌面五官急症： 眼眶骨折并眶内容物破裂。 （医务科） 临床用血审核制度★ 一、临床用血申请 （一）严格掌握输血适应症 1、内科患者Hb <60g/L、外科患者Hb <70g/L，可以输注红细胞。 2、内科患者Hb在 60-100g/L、外科患者Hb 在70-100g/L之间，可以根据患者临床症状决定是否输血。 （二）履行知情同意程序 1、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字后存入病历。 2、无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由经治医师将《输血治疗知情同意书》报总值班或医务科签字批准，并置入病历。 （三）用血申请 任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》，连同受血者血样送交输血科进行备血。 二、临床用血量审批及权限 （一）同一患者一天申请备血量在800毫升以内，由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血； （二）同一患者一天申请备血量在800毫升～1600毫升的，由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 （三）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科审批备案，方可备血。 （四）急诊抢救用血由值班医生申请，在场最高职称医师审核签字，并在病历中详细记录。 三、标本及血液取送 必须由医护人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。 四、血液发放与签收 （一）配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病历号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液品种、采血日期、有效期，储存条件、外观等准确无误时，双方共同签字后方可发出。 （二）凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出： 1、标签破损； 2、血袋有破损、漏血； 3、血液中有明显凝块； 4、血浆呈乳糜状或暗灰色； 5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 7、红细胞层呈紫红色； 8、过期或其他须查证的情况。 （三）血液发出后不准退回。 五、输血前查对 （一）两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 （二）两名医护人员带病历共同到患者床旁核对：患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要核对姓名，对神志不清的患者或儿童患者应得到家属证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。 （三）取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 六、患者在输血过程中，医务人员应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。同时，立即通知输血科，填写“输血不良反应回报单”，将剩余血液返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科备案。 七、及时书写临床输血过程记录和输血后评价，存于病历中。 ????????????????????????????????????（医务科） 急危重患者抢救制度★ 对一切病情危急严重的患者，必须分秒必争进行抢救，不得以任何理由拒绝或延误抢救。对患者自请或亲属要求放弃抢救的，必须将工作情况和患者或亲属的意见如实、详细记录，并由患者或亲属签名。 一、发现患者病情危重，立即采取急救措施，同时通知其他医护人员到场协助抢救。实行先抢救，后办理交费等相关手续，不得因费用等问题影响抢救。危重患者需急症手术的，必须优先安排手术。 二、医院区域内发现急危重症患者，本着“目击负责，就地抢救，紧急呼救，转运急诊”的原则。 三、医护人员接到患者家属呼救或其他医护人员发出抢救的信息后，要迅速到达现场，不得以任何借口拒绝、延误抢救。 四、抢救由科主任、上级医师或在场的年资最高的医师主持。在抢救的同时，向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签署《病危病重通知书》。 五、危重患者的抢救，应严格实行首诊负责制。对病情疑难、复杂、危重或跨专科的患者需请其他科室协助抢救的，首诊医师在认真抢救的同时应及时向科主任报告，由科主任向医务科或分管院领导（非工作日及午、夜班向院总值班）报告，由医务科或分管院领导、院总值班组织相关人员协助抢救，相关人员不得拒绝参加抢救。 六、门（急）诊危重患者需住院抢救的，应在门（急）诊抢救的同时，通知相关病区，条件许可时转入病房抢救。 七、抢救危重患者必须按规范规定书写抢救记录；对因抢救不能及时书写抢救记录时，应在抢救结束后6小时内如实补记。危重患者抢救应按规范规定，认真执行告知和履行知情同意手续。 八、药剂科应备足抢救必需药品，其他医技、行政职能科室必须积极协助抢救工作。 九、各科室对抢救药品、仪器、设备应由专人保管，定时检查，保证数量充足、性能完好、定点放置、取用方便，以备抢救急需。 （医务科） 病历管理制度★ 一、病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条? 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 ?病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条? 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条? 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条? 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 ?病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 ?病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条? 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条? 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条? 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章?门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条? 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条? 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条? 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条? ?门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条?? 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章?住院病历书写内容及要求 第十六条? 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条?? 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条? 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数?、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条? 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条? 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 第二十一条?? 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 第二十二条? 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容： (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):?根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 (十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 (十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 (二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 (二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 第二十三条? 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条? ?麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十五条? ?输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条? 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十七条?? 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 第二十八条? 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 第二十九条? 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十条? ?体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四章 ?打印病历内容及要求 第三十一条? ?打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第三十二条? ?医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三条? ?打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第五章? 其他 第三十四条? ?住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。 第三十五条?? 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。 第三十六条? 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条? ?电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。 二、电子病历应用管理规范 第一章??总则 第一条 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。? 第二条 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。? 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。? 第四条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。? 第二章??电子病历的基本要求 第六条 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：? （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；? （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；? （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；? （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；? （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。? 第七条 《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。? 第八条 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。? 第九条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。? 第十条 有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。? 第十一条 电子病历系统应当采用权威可靠时间源。? 第三章? 电子病历的书写与存储 第十二条 医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。? 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。? 第十三条 医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。? 第十四条 电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。? 第十五条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。? 第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。? 第十七条 电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。? 第十八条 医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。? 第十九条 门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。? 第四章? 电子病历的使用 第二十条 电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。? 第二十一条 医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。? 第二十二条 有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。? 第五章? 电子病历的封存 第二十三条 依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。? 第二十四条 封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：? （一）储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；? （二）可在原系统内读取，但不可修改；? （三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；? （四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。? 第二十五条 封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。? 第六章? 附则 第二十六条 本规范所称的电子签名，是指《电子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。? 第二十七条 本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员，维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员。? 第二十八条 本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第二十九条 省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则。? 第三十条 《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、《中医电子病历基本规范（试行）》（国中医药发〔2010〕18号）同时废止。? 第三十一条 本规范自2017年4月1日起施行。 三、医疗机构病历管理规定 第一章? 总则 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条? 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条? 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条? 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条? 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章? 病历的建立 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条? 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。 第九条? 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 第三章? 病历的保管 第十条? 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第十一条? 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 第十二条? 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。 第十三条? 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。 患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。 第十四条? 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第四章? 病历的借阅与复制 第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 第十六条? 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 第五章? 病历的封存与启封 第二十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 第二十五条? 医疗机构负责封存病历复制件的保管。 第二十六条? 封存后病历的原件可以继续记录和使用。 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 第二十七条 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 第六章? 病历的保存 第二十八条? 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。 第二十九条? 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 第三十条? 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。 医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。 第七章? 附则 第三十一条 本规定由国家卫生计生委负责解释。 第三十二条 本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。 四、病房病历交接制度 一、患者住院期间转科时，转出科室与转入科室之间；患者出院（死亡）后，所住院科室与信息科病案室之间，应当按本制度规定进行患者住院病历交接。 二、各临床科室均应建立患者住院病历登记本和病历交接登记本，由专人负责患者住院病历登记和病历交接登记。 三、患者住院期间需转科进行诊疗时，转出科室的主管医师、值班护士应按《病历书写基本规范》和《山东省病历书写基本规范（2010年版）》以及首诊负责制度的规定，完成各项住院病历内容的书写与病历排序整理，在陪送患者转科时同时携带其住院病历、科室住院病历交接登记本，与转入科室接诊医师值班护士交接患者和住院病历。转入科室接诊医师值班护士应当对转出科室的病历认真进行病历完整性、排列与整洁的检查，对住院病历内容完整、按规定排列和整洁的，双方进行交接，并在病历交接登记本上签字。 四、患者出院（死亡）后，主管医师、科主任、主管主治医师、（副）主任医师、科室质控医师、值班护士应当分别对患者的住院病历进行审查、补充、评价和整理，填写病案首页。其住院病历在医院规定的时间内由信息科病案室回收至病案室。回收时应严格履行交接手续，病房工作人员与病案室工作人员应对所回收的病历认真进行完整性、排列和整洁的检查，符合规范要求的进行交接，双方在病历交接登记本上签字。 （医务科） 手术分级管理制度★ 为明确外科医师的手术资格和责任，规范和限定各级外科医师对本专业手术的操作范围，确保手术安全，预防医疗事故发生，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关规定，结合本院实际，制定本制度。 一、手术分级 （一）普通手术 1、一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 2、二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 3、三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 4、四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 （二）特殊手术 ??1、被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞的。 2、被手术者系高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人等保健对象或特殊服务对象。 3、各种原因导致毁容或致残的。 4、可能引发医疗纠纷的。 5、同一病人24小时内需再次手术的。 6、术前已知手术风险和麻醉风险极高、预后差的。 7、外院医师应邀来院参加手术的。 8、重要器官切除。 9、新开展的手术及科研项目手术。 特殊手术开展，须经科内讨论，必要时科主任上报医务科备案，协调组织实施。 二、手术医师分级 所有手术医师均应当依法取得执业医师资格。依据手术医师的卫生专业技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位的技术水平和工作年限等，确定手术医师的分级。 （一）住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内； 2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。 （二）主治医师 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内； 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。 （三）副主任医师 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内； 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。 （四）主任医师 受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下担任一级手术的术者。 （二）高年资住院医师：担任一级手术的术者；在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师现场指导下可担任二级手术的术者。 （三）低年资主治医师：担任一、二级手术的术者；在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 （四）高年资主治医师：担任一、二级手术的术者；在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师指导下可担任三级手术的术者。 （五）低年资副主任医师：担任一、二、三级手术的术者；在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 （六）高年资副主任医师：担任一、二、三级手术以及特殊手术的术者；在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师指导下，可担任四级手术的术者。参与本治疗组三级及三级以下手术方案的制定和开展。 （七）主任医师：担任一、二、三、四级手术以及特殊手术的术者，负责本治疗组各级别手术方案的制定和开展。 考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一级手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作。 四、权限管理 （一）科室根据科内手术医师专业技术职称、受聘技术职务、个人技术水平和工作年限等，确定其手术权限，科主任签字同意，报医务科批准备案。原则上，不批准越级手术。 （二）根据手术医师技术水平提高或变化情况，每两年调整一次手术医师的手术权限，经全科讨论，科主任同意后报医务科，由医务科提交院医疗质量安全管理委员会讨论通过后批准实施。 （三）若属高风险手术或超出自己手术权限级别时，应报科主任审批，并由符合资质的上级医师实施手术；需紧急抢救生命的情况下，且上级医师暂时不能及时到场主持手术时，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，根据情况主持合理的抢救手术，等待上级医师到来，不得延误抢救时机。 （四）若遇有急诊或病情不允许等特殊情况，值班医师可超范围开展与其职称或职级不相称的手术，但应及时报请科主任给予指导或协助诊治。 （五）特殊手术、高度风险手术：经科内讨论，科室主任签字同意，报主管院长审批，医务科备案。 （六）医务科负责日常监督检查，发现违反以上规定者，提交医院医疗质量管理委会处理。?? （医务科) 新技术、新项目准入制度★ 一、概念 指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。? 二、新技术、新项目的审批流程 （一） 医院医疗技术临床应用管理委员会负责新技术、新项目的准入，医务科、科教科负责日常管理工作。 （二） 各科室应结合本学科的发展及实际，组织科内有关人员对新技术、新项目进行论证和选定。必备条件： 1、拟开展的新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 2、拟开展的新技术新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。? 3、拟开展的新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和《产品合格证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。 4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格证》，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。 （三）科室选定新技术、新项目要填写医院新技术、新项目申请表，并附可行性报告报科教科。可行性报告包括以下内容： 1、实施方案。 2、开展新技术、新项目的相关设备、设施及其他辅助条件。 3、学科和人员资质情况。 4、技术需求状况。 5、成本效益分析：投入、产出分析。 6、技术风险评估。 7、疗效判定标准、适应证和禁忌证。 8、国内外有关研究和使用情况及技术资料。其中，涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件及文号。 9、新技术、新项目开展过程中保障患者安全的措施，该技术项目的潜在风险和风险处置预案。 （四）医务科组织医院医疗技术临床应用管理委员会对科室提请开展的新技术新项目进行论证讨论，涉及伦理问题的医疗技术要提请医院伦理委员会审议通过。审核通过后逐级报分管领导、院长同意后方可开展，限制类医疗技术需医务科向青岛市卫计委备案后方可实施，具体见《医疗技术管理制度》。 （五）新技术、新项目审批通过后，由科教科备案。科室将实施情况进行详细记录以备检查，记录内容包括名称、开展时间、例数、患者信息（姓名、年龄、诊断、住院号、诊疗效果、副作用及处理措施等）。新技术、新项目开展半年后应进行总结并报科教科，医院医疗技术临床应用管理委员会针对所开展的新技术、新项目进行检查、考核、反馈，做好记录。 （六）新技术、新项目未在规定收费项目范围内的，按相关财务制度进行审批。 （七）新技术、新项目临床应用时，发生下列情形之一的，科室应立即暂停应用并及时报告科教科： 1、发生严重不良后果的； 2、存在严重质量缺陷或安全隐患的； 3、主要专业技术人员、设备、设施或其他辅助支持条件发生变化或者消失的； 4、上级卫生行政部门规定的其他情形。 科教科组织专家对有关情况进行调查，对不适宜继续开展使用或应用的，做出停止临床应用的决定；对适宜继续应用的，做出恢复开展的决定。 三、监督管理 （一）新技术、新项目经审批后按计划实施。科主任为科室开展新技术新项目的第一责任人，医疗技术临床应用管理委员会每年对经审批开展的新技术、新项目的实施情况进行监督检查，项目科室按规定及时报送相关数据材料，由科教科存档； （二）医疗技术临床应用管理委员会对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估； （三）医务科应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。 四、奖? 惩 （一）具体奖励标准按照医院《科研奖惩管理规定》新技术有关条款执行。 （二）发现弄虚作假申报新技术、新项目的，将取消奖励并对该新技术、新项目负责人处以1000元的罚款。 （三）未经批准不得擅自开展限制类医疗技术，违反者责令其立即停止，并对项目责任人处以2000元的罚款。造成严重后果或触犯法律的，当事人须承担相应的经济及法律责任。 ?????????????????????????????（医务科、科教科） 分级护理制度★ 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 分级方法： 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2、根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。 3、根据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。 4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 一、特级护理 ??（一）病情依据 1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 3、各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 （二）护理要点 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确记录出入量； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 二、一级护理 ??（一）病情依据 1、病情趋向稳定的重症患者； 2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 4、自理能力重度依赖的患者。 （二）护理要点 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导和功能锻炼； 6、根据患者生活自理能力，满足生活基本需要，保持患者清洁、舒适。 三、二级护理 ??（一）病情依据 1、病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； 2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 （二）护理要点 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导； 6、协助患者进行基础护理，保持患者清洁、舒适。 四、三级护理 （一）病情依据 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级护理。 （二）护理要点 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药、护理措施； 4、提供护理相关的健康指导； 5、进行安全教育，防止意外事件发生； 6、每日整理床单元。 （护理部） 信息安全管理制度★ 第一条 为加强医院计算机网络管理，确保医院计算机网络安全，实现高效、节约、全程可追溯的精细化管理目标，进一步提升医院服务能力，提高服务质量，依据《中华人民共和国网络安全法》等法律法规的规定，结合医院实际，制定本规定。 第二条? 任何个人或组织有义务学习《中华人民共和国网络安全法》等法律法规，并认真遵守和执行。有权对危害网络安全的行为向网信、公安等部门举报。 第三条? 医院所有计算机网络设备包括计算机、交换机、打印机等硬件由设备科管辖，安装、调试等操作由设备科负责。设备上使用的软件归网管科管辖，安装、维护等操作由网管科负责。其他任何人员不得擅自拆装、更改，严禁损坏。 第四条? 计算机网络部分的扩展必须由网管科实施或批准实施，任何部门不得私自将线路或设备包括计算机、交换机、无线设备、U盘、手机、相机等接入网络。对私自接入的线路或设备，由网管科会同其他相关部门拆除。科室的联网需求，应当提出书面申请，报经院领导审核签字批准后，再由网管科现场勘查设计，制定实施方案，并告知科室所需物品，由科室按相关规定申请。若需新增网线，由科室联系总务科安排电工施工，由网管科提供网线和现场技术支持。 第五条? 医院的网络配置由网管科统一规划管理，其他任何人员不得私自更改网络配置。 第六条? 任何接入网络的客户端计算机不得私自安装配置DHCP服务；不得私自开通无线热点。 第七条? 医院计算机网络设备，应当购买和使用正版软件，严禁任何人员安装盗版软件，严禁在网络上从事任何有悖法律法规的活动。 第八条? 医院工作人员应当严格履行信息保密义务，任何人员不得泄漏医院计算机网络内的信息。 第九条? 任何人员不得在局域网或互联网上制作、发布、传播有损单位形象或他人声誉的信息。 第十条? 任何人员不得扫描、攻击他人计算机网络，不得盗用、窃取他人帐号、密码、资料、信息等。 第十一条? 医院工作人员应当保管好自己的帐号、密码、资料、信息等。对关键业务系统的密码，应当按规定期限修改，并达到规定的强度。 第十二条? 为了避免或减少计算机病毒对系统、数据造成的影响，接入单位网络的所有用户必须遵循以下规定： ⑴任何部门和个人不得制作计算机病毒； ⑵不得故意传播计算机病毒，危害计算机信息系统安全； ⑶不得向他人提供含有计算机病毒的文件、软件、媒体； ⑷应当采取有效的计算机病毒安全技术防治措施。客户端计算机应当安装使用,网管科部署发布的防病毒软件。定时用最新版本的杀病毒软件检测、清除计算机中的病毒。不得停用或卸载防病毒软件。 第十三条 医院网络只允许工作、学习使用。任何个人和组织使用网络应当遵守宪法法律，遵守公共秩序，尊重社会公德，不得危害网络安全，不得利用网络从事危害国家安全、荣誉和利益，煽动颠覆国家政权、推翻社会主义制度，煽动分裂国家、破坏国家统一，宣扬恐怖主义、极端主义，宣扬民族仇恨、民族歧视，传播暴力、淫秽色情信息，编造、传播虚假信息扰乱经济秩序和社会秩序，以及侵害他人名誉、隐私、知识产权和其他合法权益等活动。 第十四条? 所有操作计算机的人员都应当先接受培训，经考核合格后上岗。操作权限应当先经院领导批准，再由职能科室负责设置。科室人员调整时，应当向相关职能科室报告，由职能科室进行权限更改，避免信息录入出现错误。临床、医技人员的操作权限由医务科负责；护理人员的操作权限由护理部负责；会计人员的操作权限由财务科负责；药房药剂人员的操作权限由药剂科负责；药库人员的操作权限由药库负责；其他人员的权限由网管科负责。操作时应严格按照流程操作,不能处置包括查询、打印、复制、修改、新建、拍照等不在自己职责管辖范围的信息。 第十五条? 遇有突发网络故障等事件，所有的计算机操作人员都要坚决服从网管科的应急调度，以优先为患者提供服务为前提，共同保障医院的利益。 第十六条? 使用科室要做好网络设备的日常保养，保持设备的整洁，不能遮挡设备的散热孔。 第十七条? 计算机、打印机等设备，预计超过20分钟不用时，应关闭设备；连续使用时间不能超过24小时。发生特殊使用情况时，及时向网管科汇报。 第十八条? 各科室有需解决的信息化问题，必须按照医院《关于规范信息化问题受理流程的规定》进行论证、审批。 第十九条? 违犯以上规定，视情节轻重给予处罚，情节轻微的，给予通报批评和100元经济处罚；情节严重的，除赔偿给医院造成的损失外，给予通报批评和1000元的经济处罚；违犯法律法规的，移交公安机关依法处理。 第二十条? 本规定自发布之日起执行。???? （网管科） 三级查房制度★ 三级查房制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。各级医师的医疗决策和实施权限如下： 一、科主任、副主任医师及以上查房制度 （一）每周查房至少2 次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。 （二）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 （三）抽查医嘱、病历及护理质量、发现缺陷、改正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 （四）利用典型、特殊病例进行教学查房、以提高教学水平。 （五）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议、以提高管理水平。 （六）决定病人的出院、转科、转院等问题。 二、主治医师查房制度 （一）每周查房至少3次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 （二）对住院病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 （三）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房。如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 （四）对新入院病人必须48小时内进行首次查房。对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 （五）疑难危重病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任查房。 （六）系统检查病历和各项医疗记录。详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。 （七）检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生。签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方；检查病历首页并签字。 （八）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 三、住院医师查房制度 （一）对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前要各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 （二）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 （三）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 （四）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 （五）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 （六）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 （医务科） 会诊制度★ 一、医疗会诊包括急会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊和医师外出会诊。会诊应根据具体情况，确定是科内会诊、科室间会诊、院内集体会诊、院外会诊以及科室、院内及院外集体会诊，明确会诊目的，认真组织实施。 二、临床工作中，凡遇到诊断不清、治疗不顺利或疑难、危重病例，或涉及本专业以外疾病的病例，均应及时申请会诊。对临床确诊困难或疗效不满意的疑难危重病例、需院内多科室会诊（超过3个专业）的病例、已发生医疗纠纷（医疗投诉）或可能出现纠纷的病例，必须向医务科提出申请，组织院内多科联合会诊。 三、申请会诊时，应当根据被会诊患者的病情和会诊目的，确定是常规会诊或是急会诊，并填写“会诊申请单”，及时将“会诊申请单”送达被邀请科室，由科室及时通知会诊医师。如系急会诊，会诊医师应当在接到会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；常规会诊应在24小时内完成。属集体会诊的，应当由医务科同意后确定会诊时间，通知有关人员参加并指定专人根据集体意见书写会诊记录。 四、院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任医师（副主任医师）或主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由科主任（副主任）或主任医师（副主任医师）担任，点名会诊被点名医师应及时参加，不能安排其他人员顶替；紧急会诊可由值班医师先行处理，并及时请示上级医师给予指导或由上级医师随后到达现场处理。 五、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任组织有关人员参加。 六、科间会诊：如遇有科内会诊不能解决的问题或涉及本专业以外疾病的病例，可邀请其他相关科室人员会诊。会诊申请由经治医师或主治医师提出，上级医师同意，书写会诊申请单，报请主治医师或主任医师（副主任医师）、科主任同意，送达被邀请科室或邀请人。被邀请科室应在接到会诊申请单后及时指派具有资质人员会诊。 七、院内会诊：为三个或三个以上科室的专业人员集体共同会诊，由科主任向医务科提出会诊申请，经医务科同意，确定会诊时间，由医务科通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加，被邀请人应按时参加，不得无故推辞或缺席。 八、院外会诊：病情复杂的疑难危重病例，需请院外专家会诊或手术时，由科主任提出申请，报医务科及院领导批准，由医务科与有关单位或专家联系，确定会诊时间。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。 九、科内、科间、院内及院外集体会诊会诊，申请科室均应提前做好准备，经治医师或主治医师应认真报告病历或摘要，回答对病情或治疗过程的询问。参加会诊人员应积极参与讨论。由经治医师按病历书写规范规定的格式、内容、要求及注意事项书写会诊记录。会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提出有助于诊断和救治的意见并按照规定书写会诊意见，标明完成会诊的具体时间。院内集体会诊、院外会诊应由申请科室指定专人详细记录会诊意见，并记录在《会诊登记本》上，当天要有病程记录，将所采用的会诊意见记入病程记录中。 十、医师外出会诊：其他医疗机构拟邀请我院会诊，应向我院发出书面会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医务人员专业、会诊目的、会诊时间等情况，并加盖邀请医疗机构医务部门的公章。用电话等方式提出会诊邀请的，应当及时补办相应的书面手续。会诊邀请函由医务科接收，其他科室及个人不得私自接收会诊邀请。 十一、医务科将其他医疗机构的会诊邀请向院长或者分管院长报告，经院长或者分管院长同意后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，安排医务人员外出会诊。外出会诊医务人员应当具有主治及以上专业技术职务任职资格。 十二、有下列情形之一的，医院将不派医务人员外出会诊： （一）会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的； （二）会诊邀请超出被邀请医务人员执业范围的； （三）发出会诊邀请的医疗机构不具备相应医疗救治条件的； （四）卫生计生部门规定的其他情形。 十三、未经医院批准，任何医务人员均不得擅自外出从事会诊、坐诊、手术、麻醉、接生等医疗活动。 十四、医务人员接受会诊任务后，应当按要求及时到达会诊邀请的医疗机构。会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗常规操作规范，详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作。 十五、医务人员在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时如实告知邀请医疗机构，并终止会诊，切不可过度自信而产生医疗过失或者医疗事故。 十六、会诊过程中如发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证医疗质量和安全的，应当如实说明个人意见，建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 十七、会诊结束后，医务人员应当在返回医院后及时将外出会诊的有关情况报告医务科。 十八、医务人员在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，应当由邀请会诊、手术的医疗机构按照《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》和本单位的相关规定进行处理，本院不承担任何责任。 十九、外出会诊按规定收取会诊费，由外出会诊的医务人员带回，直接交医院财务科。如邀请会诊医疗机构与本院有医疗协作关系或者为本院的支援单位，会诊费按协议规定执行。 二十、医务人员在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构的报酬，不得收受或者索要患方的财物，不得牟取其他不正常利益。 二十一、医务人员存在下列情形之一的，视情节给予待岗3－6个月或并处罚款5000元，科主任停职或撤职并处罚款5000元。 （一）未经医院批准，擅自外出会诊、手术的； （二）无正当理由，不服从医院外出会诊安排的； （三）会诊中违反卫生管理法律、法规、规章和诊疗常规操作规范等进行诊疗活动的； （四）违反规定接受邀请医疗机构的报酬，收受或索要患方财物的。 二十二、医务人员外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。 二十三、医务人员受卫生计生部门或者医院的调遣到其他医疗机构开展支农、义诊等诊疗活动的，不适用本规定。 二十四、各科室应高度重视会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂钩。 （医务科） 查对制度★ 查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。 每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。 病房查对制度：严格执行“三查十对”及“五不执行”：三查：操作前、操作中、操作后查对；十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期；五不执行：口头医嘱（除抢救及特殊情况），医嘱不全、不清，用药时间不清，剂量不准，自备药无医嘱。 一、医嘱查对 （一）开具医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、病历号（门诊号）。 （二）处理医嘱应做到班班查对，每天总查对一次，护士长每周参与大查对一次，查对者均须签字登记。 （三）处理长期医嘱者，须签全名；临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱须向主管医师核对无误后方可执行。 （四）抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，经医师核对无误后方可执行。抢救时保留用过的空安瓿和空液体瓶，经二人核对无误后方可弃去。 （五）整理医嘱单后，必须经二人查对无误后方可执行。 二、给药查对 （一）服药、注射、输液前必须严格执行“三查十对”。 （二）备药前要检查药品质量，水剂、片剂、注意有无变质，安瓿、针剂和大液体瓶口有无松动，有无裂痕、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。 （四）易过敏药物给药前应询问有无过敏史，使用毒麻、限制药品时，要经过反复核对，用后保留安瓿；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时注意有无配伍禁忌。 （五）发药、注射时患者如提出疑问，护士应再次核查医嘱、药物，必要时与医生沟通，确认无误后方可执行。 三、手术室查对 （一）做好手术部位标示。接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和手术部位，做好病房与手术室之间的交接程序。 （二）每例手术患者配戴“腕带”，其上标明患者姓名、性别、年龄、科室、病历号，以便查对。 （三）严格执行手术安全核查制度，核查由麻醉医师主持。 1、麻醉实施前：由麻醉医师按照《手术安全核查表》中的内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容。手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答。 2、手术开始前：麻醉医师、手术医师、手术室护士三方按上述方式再次核对患者身份、手术方式、手术部位，查无菌包内无菌指标，手术器械是否齐全，并确认风险预警等内容。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械数目是否相符，核对者签字。 4、手术取下的标本、应由器械护士、巡回护士与手术者三方核对，无误后填写病理检验单送检。 5、患者离开手术室前：麻醉医师、手术医师、手术室护士按上述方式共同核对手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 4、手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查后确认签字。 四、药房查对 （一）调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 （二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 五、输血查对 （一）抽血配型时 根据医嘱，需经二人核对患者的姓名、住院号、血型（含Rh因子）、三项抗体，方可抽血配型。 （二）接收血标本时 1、应与送检者共同查对配（备）血标本、《临床输血申请单》和《临床输血审批单》上的相关信息,包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床位、***BO血型和Rh(D)血型、既往输血史和妊娠史、血标本标签联号，并检查血标本外观质量是否合格，及检查《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写是否规范。 2、查对无误和检查标本合格后，双方签字确认和交接。 3、对查对信息不符、标本外观质量检查不合格、或《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写不规范的，输血科应拒收。 （三）血型鉴定前、后 1、应仔细查对配（备）血标本和《临床输血申请单》上的相关信息, 包括患者姓名、病历号、科别、床位、标签联号、***BO血型和Rh(D)血型、血标本外观质量，确认查对无误和标本合格后，方可进行鉴定。 2、血型鉴定完毕并查对无误，行“双查双签”后发出血型鉴定报告。一人工作时应重复一次。 （四）交叉配血试验前、后 1、仔细查对配（备）血标本、《临床输血申请单》和血袋标签上的相关信息, 包括患者的姓名、病历号、科别、床位、标签联号、***BO血型和Rh(D)血型及血液种类、规格、血型、信息码、失效日期等，确认无误后，方可进行下一步操作。 2、配血前，还应检查血标本和库存血液外观质量，确认合格后再进行患者和库存血液血型复检，血型复检相符后，方可进行交叉配血试验；配血后，应检查配血试验结果，确认无误后，方可交发血者登记发血。 3、两人工作时应“双查双签”，一人工作时应重复一次。 4、配血后的血标本应保存于专用冰箱内保存七天，以备发生输血差错事故或不良反应时可以进行复查。 （五）发血时 1、发血者应与取血者共同查对《输血记录单》和血袋标签相关信息；查对血液的血型、种类、规格、数量、信息码、失效日期；查对交叉配血试验结果。 2、发血者应与取血者共同检查血液和血袋标签外观质量。 3、查对确认无误后，方可双方签字交接。 （六）输血时 三查：血液的有效期、血液的质量、血液包装是否完好。需两人携带病历到患者床边核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、血量、血液成分、交叉配血试验结果，无误后方可输入；须注意观察输血不良反应，保证安全。 （七）输血完毕应将血袋送回输血科保存，以备必要时检查。 六、病房标本采集查对 （一）核对检查检验条码与医嘱是否一致。 （二）按检查项目准备正确的标本容器、标本采集用具。 （三）采取标本时，查对患者床号、姓名、标本类型、检验目的，确定采集方式、标本采集量等。 （四）标本采集结束，再次核对患者无误后，将标本按要求放在指定位置。 （五）交叉配血抽取血标本时，必须经两人核对无误后方可抽取标本并签字。 七、检验科查对 （一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 （二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 （四）检验后，查对目的、结果。 （五）发报告时，查对科别、病房。 八、病理科查对 （一）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。 （二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 （三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 （四）发报告时，查对科别。 九、医学影像科查对 （一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 （二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （三）使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏。 （四）发报告时，查对科别、病房。 十、康复科查对 （一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 （二）低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。 （三）高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。 （四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 十一、供应室 （一）回收器械包时：查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。 （二）准备器械包时：查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况及送消毒的日期。 （三）灭菌时：查对温度、压力、时间。 （四）灭菌后：查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况、灭菌日期。 （五）发器械包时：查对名称、数量、消毒灭菌日期、灭菌指标。 十二、特殊检查室（心电图、脑电图、肌电图、超声波、腔镜室等） 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时，查对科别、病房。 十三、对无法有效沟通的患者，应当使用“腕带”作为识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者；“腕带”填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需要更新时，同样需要两人核对。 ?????????????????????????（医务科） 值班和交接班制度★ 值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。各值班表应当在全院公开；各级值班人员应当确保通讯畅通；当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。? 一、医师值班、交接班制度 （一）各科室每天24小时（包括休息日、节假日）必须设有值班医师。值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进行。 （二）值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房。急危重、当天新入院和术后患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。 （三）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。 （四）值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。 （五）值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必须立即前往视诊。如因工作需要暂时离开时，必须向值班护士说明去向，保持电话畅通，以便随时联系。 （六）值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下班前将危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记录于交班本中，并做好交班工作。 （七）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危人数、新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治。 （八）接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。 二、护理交接班制度 （一）值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时的进行。 （二）每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到岗，阅读交班报告及护理记录，清点物品、药品，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。 （三）严格遵守工作时间，不得私自换班、替班，交接班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。如遇特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。 （四）白班应为夜班做好物品准备，如抢救物品，呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 （五）交接班过程中如发现患者病情、治疗及护理、器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后发现问题，应由接班者负责。 （六）护士长每日两次带领护理人员进行床头交接班。 交班内容及要求 （一）交清住院患者总人数、出入院、转科、手术、分娩、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、危重病人、抢救病人或有特殊检查处置、病情变化的病人，交接患者的诊断、病情、治疗、护理，写出书面交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。 （二）床头交接查看病房所有病人，重点查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。 （三）接班者应清点急救药品和其它医疗器械。 （四）交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项制度的落实情况。 （五）五不交接：工作不完成，不交接；重症患者交代不清，不交接；为下一班工作准备不全，不交接；物品、药品、器械不清，不交接；着装不整齐、工作环境不整洁，不交接。 三、医院行政总值班制度 （一）行政值班工作任务 行政总值班人员值班期间经院长批准行使院长职权，处理医院的重大突发事件及日常工作，保证医院行政值班期间的各项工作正常运行。 （二）行政值班人员 医院行政值班由各职能科室人员参加,白班：职能科室女性中层干部值班；夜班：职能科室男性中层或工作人员值班。院级领导实行轮流听班制度。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格上岗。 （三）行政值班工作时间 周末及节假日白班值班时间：正常工作日上班时间（含中午）。 夜班值班时间：下午下班至次日早晨上班时间。 正常工作日午班值班时间：上午下班至下午上班时间。 （四）值班工作程序 1、做好记录。对来往的电话、接待的公务、院内情况和领导交办的事项等，要在《值班记录》上认真记录。记录应简明扼要、重点突出，文字通顺，字迹清晰，对来电的重要情节，应逐句核实。 2、归口办理。对来电反映的问题，凡应由有关科室答复处理的，即用电话转告到有关科室值班人员答复处理。对重要的问题，要及时反馈处理结果。 3、汇报请示。对上级部门的电话指示、通知和本院各科室的电话请示、报告，应认真记录，并根据规定程序办理。遇有突发性事件，应及时报告听班领导，并按听班领导指示，抓紧做好应急处理工作。 （五）行政值班工作处理问题的原则 1、严肃认真、迅速准确、实事求是、符合法律、法规和有关政策规定。 2、凡属应该办理的，要及时办理，较大的事项应及时向听班领导汇报。 3、值班时，如遇发生重大事件（如重大伤亡事故、伤害事件、刑事犯罪、火警或其他自然灾害、严重供电、供水、供气障碍等）及上级领导机关布置的紧急任务，总值班要根据具体情况，及时采取措施，按照对口预案及相关流程妥善处理，同时报告有关职能科室及听（带）班院领导。 4、如遇重大及数量较大的社会伤亡事故等，总值班应尽快调集人员，做好抢救工作，同时汇报医务科、护理部、听（带）班院领导，必要时请示院领导后向上级有关部门汇报。 （六）行政值班工作领导 医院安排院级领导作为带班领导参与行政值班。遇有突发事件，各级领导要在各自职责范围内认真进行应急处理，带班领导要立即赶赴现场，组织抢救、救灾工作，并同时向主要负责人报告。 （七）行政值班工作纪律 1、医院办公室负责统一排班并公示。检查、督促值班情况及值班室的日常管理工作。 2、遵守值班时间，提前十分钟到岗，严格交接班制度，值班人员遇有特殊情况不能值班时，必须找值班人员代替。 3、值班人员不得擅自离开值班室，要保持24小时通讯畅通。严禁在值班室从事与值班工作无关的事情。 4、对工作不负责任，玩忽职守，造成严重后果的值班人员，根据情节轻重予以处理。????????????????????????????????????????????????????????????? 四、业务总值班制度 （一）业务总值班负责参加全院夜间内、外科等各科室值班人员调配、病人会诊、抢救以及组织、协调、诊治等工作，督导夜间各科室值班医务人员履行岗位职责。 （二）内科业务总值班人员值班地点在南院，重点负责全院内科系统等各科室工作，外科业务总值班人员值班地点在北院，重点负责全院外科系统等各科室工作。内、外科值班人员要互相联系，加强沟通，遇事不得推诿扯皮，保证医院各项工作顺利进行。 （三）业务总值班值班人员的排班由医务科负责并公示。值班人员要按排班表按时到位值班，不得随意调班，不得找副主任替班，不得带酒上岗。特殊情况（外出开会、手术等）需要调班、替班时，要报请分管院长同意。 （四）值班人员要保持联络畅通。如遇有重大事件随时向分管院长、院长汇报。 南院内科值班电话：58656229?? 北院外科值班电话：58656230 五、燃气锅炉交接班制度 （一）接班司炉应提前15分钟到岗，并穿戴好劳动保护用品，如接班人员没到岗，交接人员须坚守岗位，并报告有关领导，当锅炉发生事故或正在处理，责任不清时，禁止交接。 （二）交接班时，司炉人员应检查锅炉设备是否完好，电源、水、气、汽管路及辅助设备是否完好可靠。双方共同按巡回检查路线逐点逐项检查。 （三）交接人员必须按要求项目填写好交接记录，并做到认真、准确，记录本要保持干净、整齐、无缺。交接者在交接纪录中签字后又发现了设备缺陷，应由接班者负责。 （四）交接时要交接工具，交接运行情况并注册在记录本上，交接班时，锅炉房卫生，锅炉本体卫生及辅机卫生良好。 （五）每天的记录表上要注明用气数量，交接双方做到交的彻底，接的清楚认真，高度负责，一丝不苟。 （六）水处理人员在交接班前对水处理设备和化学仪器，药品进行全面检查，设备正常，各项软化水指标合格，化验仪器，玻璃仪器，药品齐全完好，记录填写正确，合格后方能签字交接班。 （七）交班人员应向接班人员介绍设备运行，水质化验和锅炉排污等方面有无异常问题，没有办理交接手续，交接人员不准离开工作岗位。 （八）接班人员按时到岗，交班时，如遇事故或重大异常现象，应待事故处理完毕后或异常现象排除后方可交接班。 （医务科、护理部、院办、设备科） 疑难危重病例讨论制度★ 一、疑难危重病例讨论范畴：入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、病例讨论记录的基本要求： （一）讨论应由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务的医师主持，由主持人宣布开会，说明病例讨论的内容及目的；参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。 将需要讨论的择期病例摘要提前通过邮箱上报医务科并电话告知；紧急病例讨论后及时上报医务科备案。 （二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要：患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期；主诉、主要现病史、既往病史、个人史；阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查结果；初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路；诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题；请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ （三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。 （四）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。 （五）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务科，组织全院或请院外专家会诊。 （六）讨论记录要求专册记录，记录人应详细地记录每位医师的发言，要有记录人签名、主持人审核签名、参加人员签名、记录日期。讨论结论要记入病历中。 （七）科室每月至少组织一次疑难危重病例讨论。 （医务科） 死亡病例讨论制度★ 一、除入院已确定死亡者外，其他在院内死亡的都应进行死亡病例讨论。 二、死亡病例讨论由科主任主持，召集相关医护人员参加，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。 三、死亡病例讨论应于患者死亡1周内进行。如行病理检查或尸体解剖检查的，须在出具检查结果后1周内及时进行。特殊情况应及时进行。 四、死亡病例讨论重点主要围绕患者的起病原因、病情发展、病情转归、疾病诊断、治疗措施、死亡原因和其他影响因素等进行讨论分析，一般尽量不涉及医疗过错分析。 五、死亡病例讨论应当专册记录，详细记录每一个人的具体发言，不得只记成综合意见。死亡病例讨论记录格式按《病历书写基本规范》的相关规定执行，由并应及时归入病历中，主持人审核并签字。 六、科室应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。 （医务科） 术前讨论制度★ 一、指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。 二、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。 三、术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务科审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。 四、术前讨论要专册记录，详细记录每个人的具体发言内容，不得只记综合意见。术前讨论记录格式按规范执行，应及时归入病历中，并由主持人签名确认。 五、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。 ???????????????????（医务科） 手术安全核查制度★ 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。? 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。? 四、手术安全核查由手术医师、麻醉医师及巡回护士三方共同执行，并逐项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及程序。? （一）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。? （二）手术开始前：由麻醉医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。? （三）患者离开手术室前：由巡回护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。? （四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。? 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。? 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。? 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存1年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医院相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 ????????????????????（医务科） 抗菌药物分级管理制度★ 根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》（下称指导原则）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）精神，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际，修订抗菌药物分级管理制度。 一、分级原则 抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。 （一）非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 （二）限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 （三）特殊使用级抗菌药物：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。 二、使用原则 （一）预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。 （二）医院对执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。 三、使用方法 （一）非限制使用级抗菌药物：经考核合格后取得抗菌药物处方权的执业医师。 （二）限制使用级抗菌药物：中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。 （三）特殊使用级抗菌药物：临床使用特殊使用级抗菌药物应当经特殊使用级抗菌药物应用审核会诊专家会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。 特殊使用级抗菌药物会诊专家由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。 特殊使用级抗菌药物临床使用会诊流程：临床科室根据需要提出要求，填写特殊使用抗菌药物申请表，联系专家（2名或2名以上专家）进行会诊，会诊意见记入病历中，申请表附在病历中并上交医务科一份备案。 强化碳青霉烯类抗菌药物和替加环素管理。碳青霉烯类抗菌药物和替加环素实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按要求及时填报有关信息，科主任签字后于每月月底前上报医务科。医务科专人负责收集、汇总本机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，每季度进行分析一次，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物及替加环素耐药。 （四）紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。 越级使用抗菌药物流程：紧急情况医师可以越级使用抗菌药物，详细记录用药指征，处方量不得超过一日量，24小时内填写抗菌药物越级使用申请单，逐级由上级医师及主管人员签字。 （五）下列情况完善手续可直接使用限制级及以上药物。 1、重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。 2、免疫功能低下患者伴发感染。 四、督导、考核办法 （一）药物治疗学与合理用药管理委员会、抗菌药物管理工作组、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导临床合理用药工作；定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 （二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。 （三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。 1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点: 患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断； 抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。 2、住院患者抗菌药物检查考核要点： （1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录； （2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映； （3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录； （4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。 （四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。 ?（医务科、药剂科） 危急值报告制度★ 一、危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。 二、出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。 三、临床科室任何接收到危急值信息的人员应当在《危急值报告记录本》准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。相关医师结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。并将处置结果计入《危急值报告记录本》备注中。? ? 四、临床危急值信息登记专册记录，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。? 五、辅助检查科室根据开展的检查项目建立危急检查项目并制定危急界限值，并根据科室反馈意见定期修订。各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。 六、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上做好详细记录：日期、患者姓名、科室、住院号、检查结果及危急值、报告时间（具体到分钟），报告人、临床科室联系人等项目。 五、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。 六、主管医生或值班医生因特殊情况不能现场接听电话时，由接听电话护士在《危急值报告记录本》记录危急值报送情况，并在临床联系人处签字，随后立即通知主管医师或值班医师相关危急值事项，并在《危急值报告记录本》备注处记录通知医生姓名。主管医生或值班医生按照前款落实危急值处置工作。 七、门、急诊病人“危急值”报告程序 医技科室工人作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人或家属时，应及时向门诊部报告，值班期间应向总值班报告，同时值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任，事后及时记录处置细节，医技科室工作人员应做好相应记录。 八、体检中心“危急值”报告程序 医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。 九、医技科室、医务科、护理部定期检查和总结危急值报告工作执行情况，每年至少召开一次医疗质量管理委员会专题会，提出危急值报告制度及整改措施，对危急值项目表进行总结分析，修改，删除或增加项目，满足临床需求。 十、奖惩制度 临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。医务科、护理部等职能部门对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，对不按规定执行，填写不规范者，给予通报及经济处罚。 附：危急值报告项目及报告范围 病理科“危急值”项目及报告范围 1、术中快速病理诊断与常规病理诊断存在明显的病理性质不一致。 2、标本丢失。 3、蜡块或切片错号，病理报告张冠李戴，复核有严重错误。 4、手术切缘有癌组织残留。 5、临床诊断与病理诊断存在病变性质的明显差别。??? 超声检查“危急值”报告范围 1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。 2、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。 3、考虑急性出血坏死性胰腺炎。 4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。 5、晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常。 6、心脏显著扩大并合并急性心衰。 7、大量心包积液合并心包填塞。 8、主动脉夹层。 9、胎盘早剥。 检验科“危急值”项目及范围 检验项目 <生命警戒低值 >生命警戒高值
CK肌酸激酶
—-
1000U/L
CK-MB肌酸激酶同工酶
100U/L
肌钙蛋白CTNI
>3.4ng/ml
肌钙蛋白CTNT
>400ng/L
TBIL总胆红素(新生儿)
320μmol/L
血肌酐
>700umol/l明确尿毒症或慢性肾衰的患者血肌酐>1400umol/l)
成人空腹血糖
2.5mmol/L
23mmol/L
新生儿空腹血糖
1.7 mmol/L
—-
K血清钾
2.7 mmol/L
6.0 mmol/L
Na血清钠
120 mmol/L
160 mmol/L
Ca血清钙
1.5 mmol/L
3.5 mmol/L
血气
PH: 7.0
7.6
PCO2:20mmHg
70mmHg
PO2:50mmHg
—-
Hg血红蛋白
50g/L
备注：新生儿<90g/L WBC（其他患者）白细胞 1×109/L 100.0×109/L PLT（其他患者）血小板 20×109/L 1000×109/L PT血凝时间 ---- >21秒
INR（口服华法令）
—-
>3.5
***PTT
—-
48秒
纤维蛋白原
<0.7g/L >6.5g/L
二氧化碳结合力
<10mmol/L ---- 血培养阳性.脑脊液涂片和培养阳性.分枝杆菌涂片阳性 内窥镜“危急值”项目及报告范围 1、食管或胃底静脉曲张伴红色征阳性。 2、消化道活动性出血。 3、胃肠道穿孔。 4、胃肠腔内异物。 心电图检查“危急值”报告范围 1、心脏停搏。 2、急性心肌梗死。 3、致命性心律失常。 ①心室扑动、颤动。 ②室性心动过速。 ③多源性、RonT型室性早搏。 ④大于2秒的心室停搏。 ⑤预激综合征伴快速心房颤动（心室率大于160次/分）。 ⑥心室率大于180次/分的心动过速。 ⑦三度房室传导阻滞。 ⑧心室率小于40次/分的心动过缓。 医学影像检查“危急值”报告范围 1、中枢神经系统： ①脑疝。 ②颅脑急性大面积脑梗死、自发性蛛网膜下腔出血（急性期）； 2、脊柱、脊髓、骨盆疾病： ①X线或CT检查诊断为脊柱骨折后压迫脊髓或脊髓横断损伤。 3、呼吸系统： ①气管、支气管异物。 ②气胸及液气胸（单侧压缩比例大于50%以上）。 ③肺栓塞、肺梗死。 ④急性肺水肿。?? 4、循环系统： ①急性主动脉夹层动脉瘤。 ②心脏及纵膈大血管破裂出血。 5、消化系统： ①食道异物。 ②消化道穿孔、急性肠梗阻。 ③急性出血坏死性胰腺炎。 ④急性外伤病人见腹腔积液、腹腔内脏器官破裂、出血； 6、颌面五官急症： 眼眶骨折并眶内容物破裂。 （医务科） 临床用血审核制度★ 一、临床用血申请 （一）严格掌握输血适应症 1、内科患者Hb <60g/L、外科患者Hb <70g/L，可以输注红细胞。 2、内科患者Hb在 60-100g/L、外科患者Hb 在70-100g/L之间，可以根据患者临床症状决定是否输血。 （二）履行知情同意程序 1、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字后存入病历。 2、无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由经治医师将《输血治疗知情同意书》报总值班或医务科签字批准，并置入病历。 （三）用血申请 任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》，连同受血者血样送交输血科进行备血。 二、临床用血量审批及权限 （一）同一患者一天申请备血量在800毫升以内，由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血； （二）同一患者一天申请备血量在800毫升～1600毫升的，由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 （三）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科审批备案，方可备血。 （四）急诊抢救用血由值班医生申请，在场最高职称医师审核签字，并在病历中详细记录。 三、标本及血液取送 必须由医护人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。 四、血液发放与签收 （一）配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病历号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液品种、采血日期、有效期，储存条件、外观等准确无误时，双方共同签字后方可发出。 （二）凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出： 1、标签破损； 2、血袋有破损、漏血； 3、血液中有明显凝块； 4、血浆呈乳糜状或暗灰色； 5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 7、红细胞层呈紫红色； 8、过期或其他须查证的情况。 （三）血液发出后不准退回。 五、输血前查对 （一）两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 （二）两名医护人员带病历共同到患者床旁核对：患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要核对姓名，对神志不清的患者或儿童患者应得到家属证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。 （三）取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 六、患者在输血过程中，医务人员应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。同时，立即通知输血科，填写“输血不良反应回报单”，将剩余血液返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科备案。 七、及时书写临床输血过程记录和输血后评价，存于病历中。 ????????????????????????????????????（医务科） 急危重患者抢救制度★ 对一切病情危急严重的患者，必须分秒必争进行抢救，不得以任何理由拒绝或延误抢救。对患者自请或亲属要求放弃抢救的，必须将工作情况和患者或亲属的意见如实、详细记录，并由患者或亲属签名。 一、发现患者病情危重，立即采取急救措施，同时通知其他医护人员到场协助抢救。实行先抢救，后办理交费等相关手续，不得因费用等问题影响抢救。危重患者需急症手术的，必须优先安排手术。 二、医院区域内发现急危重症患者，本着“目击负责，就地抢救，紧急呼救，转运急诊”的原则。 三、医护人员接到患者家属呼救或其他医护人员发出抢救的信息后，要迅速到达现场，不得以任何借口拒绝、延误抢救。 四、抢救由科主任、上级医师或在场的年资最高的医师主持。在抢救的同时，向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签署《病危病重通知书》。 五、危重患者的抢救，应严格实行首诊负责制。对病情疑难、复杂、危重或跨专科的患者需请其他科室协助抢救的，首诊医师在认真抢救的同时应及时向科主任报告，由科主任向医务科或分管院领导（非工作日及午、夜班向院总值班）报告，由医务科或分管院领导、院总值班组织相关人员协助抢救，相关人员不得拒绝参加抢救。 六、门（急）诊危重患者需住院抢救的，应在门（急）诊抢救的同时，通知相关病区，条件许可时转入病房抢救。 七、抢救危重患者必须按规范规定书写抢救记录；对因抢救不能及时书写抢救记录时，应在抢救结束后6小时内如实补记。危重患者抢救应按规范规定，认真执行告知和履行知情同意手续。 八、药剂科应备足抢救必需药品，其他医技、行政职能科室必须积极协助抢救工作。 九、各科室对抢救药品、仪器、设备应由专人保管，定时检查，保证数量充足、性能完好、定点放置、取用方便，以备抢救急需。 （医务科） 病历管理制度★ 一、病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条? 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 ?病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条? 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条? 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条? 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 ?病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 ?病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条? 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条? 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条? 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章?门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条? 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条? 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条? 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条? ?门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条?? 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章?住院病历书写内容及要求 第十六条? 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条?? 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条? 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数?、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条? 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条? 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 第二十一条?? 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 第二十二条? 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容： (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):?根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 (十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 (十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 (二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 (二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 第二十三条? 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条? ?麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十五条? ?输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条? 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十七条?? 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 第二十八条? 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 第二十九条? 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十条? ?体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四章 ?打印病历内容及要求 第三十一条? ?打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第三十二条? ?医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三条? ?打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第五章? 其他 第三十四条? ?住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。 第三十五条?? 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。 第三十六条? 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条? ?电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。 二、电子病历应用管理规范 第一章??总则 第一条 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。? 第二条 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。? 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。? 第四条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。? 第二章??电子病历的基本要求 第六条 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：? （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；? （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；? （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；? （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；? （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。? 第七条 《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。? 第八条 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。? 第九条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。? 第十条 有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。? 第十一条 电子病历系统应当采用权威可靠时间源。? 第三章? 电子病历的书写与存储 第十二条 医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。? 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。? 第十三条 医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。? 第十四条 电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。? 第十五条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。? 第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。? 第十七条 电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。? 第十八条 医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。? 第十九条 门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。? 第四章? 电子病历的使用 第二十条 电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。? 第二十一条 医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。? 第二十二条 有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。? 第五章? 电子病历的封存 第二十三条 依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。? 第二十四条 封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：? （一）储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；? （二）可在原系统内读取，但不可修改；? （三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；? （四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。? 第二十五条 封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。? 第六章? 附则 第二十六条 本规范所称的电子签名，是指《电子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。? 第二十七条 本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员，维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员。? 第二十八条 本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第二十九条 省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则。? 第三十条 《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、《中医电子病历基本规范（试行）》（国中医药发〔2010〕18号）同时废止。? 第三十一条 本规范自2017年4月1日起施行。 三、医疗机构病历管理规定 第一章? 总则 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条? 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条? 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条? 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条? 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章? 病历的建立 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条? 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。 第九条? 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 第三章? 病历的保管 第十条? 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第十一条? 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 第十二条? 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。 第十三条? 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。 患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。 第十四条? 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第四章? 病历的借阅与复制 第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 第十六条? 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 第五章? 病历的封存与启封 第二十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 第二十五条? 医疗机构负责封存病历复制件的保管。 第二十六条? 封存后病历的原件可以继续记录和使用。 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 第二十七条 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 第六章? 病历的保存 第二十八条? 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。 第二十九条? 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 第三十条? 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。 医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。 第七章? 附则 第三十一条 本规定由国家卫生计生委负责解释。 第三十二条 本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。 四、病房病历交接制度 一、患者住院期间转科时，转出科室与转入科室之间；患者出院（死亡）后，所住院科室与信息科病案室之间，应当按本制度规定进行患者住院病历交接。 二、各临床科室均应建立患者住院病历登记本和病历交接登记本，由专人负责患者住院病历登记和病历交接登记。 三、患者住院期间需转科进行诊疗时，转出科室的主管医师、值班护士应按《病历书写基本规范》和《山东省病历书写基本规范（2010年版）》以及首诊负责制度的规定，完成各项住院病历内容的书写与病历排序整理，在陪送患者转科时同时携带其住院病历、科室住院病历交接登记本，与转入科室接诊医师值班护士交接患者和住院病历。转入科室接诊医师值班护士应当对转出科室的病历认真进行病历完整性、排列与整洁的检查，对住院病历内容完整、按规定排列和整洁的，双方进行交接，并在病历交接登记本上签字。 四、患者出院（死亡）后，主管医师、科主任、主管主治医师、（副）主任医师、科室质控医师、值班护士应当分别对患者的住院病历进行审查、补充、评价和整理，填写病案首页。其住院病历在医院规定的时间内由信息科病案室回收至病案室。回收时应严格履行交接手续，病房工作人员与病案室工作人员应对所回收的病历认真进行完整性、排列和整洁的检查，符合规范要求的进行交接，双方在病历交接登记本上签字。 （医务科） 手术分级管理制度★ 为明确外科医师的手术资格和责任，规范和限定各级外科医师对本专业手术的操作范围，确保手术安全，预防医疗事故发生，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关规定，结合本院实际，制定本制度。 一、手术分级 （一）普通手术 1、一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 2、二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 3、三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 4、四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 （二）特殊手术 ??1、被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞的。 2、被手术者系高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人等保健对象或特殊服务对象。 3、各种原因导致毁容或致残的。 4、可能引发医疗纠纷的。 5、同一病人24小时内需再次手术的。 6、术前已知手术风险和麻醉风险极高、预后差的。 7、外院医师应邀来院参加手术的。 8、重要器官切除。 9、新开展的手术及科研项目手术。 特殊手术开展，须经科内讨论，必要时科主任上报医务科备案，协调组织实施。 二、手术医师分级 所有手术医师均应当依法取得执业医师资格。依据手术医师的卫生专业技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位的技术水平和工作年限等，确定手术医师的分级。 （一）住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内； 2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。 （二）主治医师 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内； 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。 （三）副主任医师 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内； 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。 （四）主任医师 受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下担任一级手术的术者。 （二）高年资住院医师：担任一级手术的术者；在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师现场指导下可担任二级手术的术者。 （三）低年资主治医师：担任一、二级手术的术者；在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 （四）高年资主治医师：担任一、二级手术的术者；在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师指导下可担任三级手术的术者。 （五）低年资副主任医师：担任一、二、三级手术的术者；在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 （六）高年资副主任医师：担任一、二、三级手术以及特殊手术的术者；在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师指导下，可担任四级手术的术者。参与本治疗组三级及三级以下手术方案的制定和开展。 （七）主任医师：担任一、二、三、四级手术以及特殊手术的术者，负责本治疗组各级别手术方案的制定和开展。 考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一级手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作。 四、权限管理 （一）科室根据科内手术医师专业技术职称、受聘技术职务、个人技术水平和工作年限等，确定其手术权限，科主任签字同意，报医务科批准备案。原则上，不批准越级手术。 （二）根据手术医师技术水平提高或变化情况，每两年调整一次手术医师的手术权限，经全科讨论，科主任同意后报医务科，由医务科提交院医疗质量安全管理委员会讨论通过后批准实施。 （三）若属高风险手术或超出自己手术权限级别时，应报科主任审批，并由符合资质的上级医师实施手术；需紧急抢救生命的情况下，且上级医师暂时不能及时到场主持手术时，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，根据情况主持合理的抢救手术，等待上级医师到来，不得延误抢救时机。 （四）若遇有急诊或病情不允许等特殊情况，值班医师可超范围开展与其职称或职级不相称的手术，但应及时报请科主任给予指导或协助诊治。 （五）特殊手术、高度风险手术：经科内讨论，科室主任签字同意，报主管院长审批，医务科备案。 （六）医务科负责日常监督检查，发现违反以上规定者，提交医院医疗质量管理委会处理。?? （医务科) 新技术、新项目准入制度★ 一、概念 指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。? 二、新技术、新项目的审批流程 （一） 医院医疗技术临床应用管理委员会负责新技术、新项目的准入，医务科、科教科负责日常管理工作。 （二） 各科室应结合本学科的发展及实际，组织科内有关人员对新技术、新项目进行论证和选定。必备条件： 1、拟开展的新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 2、拟开展的新技术新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。? 3、拟开展的新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和《产品合格证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。 4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格证》，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。 （三）科室选定新技术、新项目要填写医院新技术、新项目申请表，并附可行性报告报科教科。可行性报告包括以下内容： 1、实施方案。 2、开展新技术、新项目的相关设备、设施及其他辅助条件。 3、学科和人员资质情况。 4、技术需求状况。 5、成本效益分析：投入、产出分析。 6、技术风险评估。 7、疗效判定标准、适应证和禁忌证。 8、国内外有关研究和使用情况及技术资料。其中，涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件及文号。 9、新技术、新项目开展过程中保障患者安全的措施，该技术项目的潜在风险和风险处置预案。 （四）医务科组织医院医疗技术临床应用管理委员会对科室提请开展的新技术新项目进行论证讨论，涉及伦理问题的医疗技术要提请医院伦理委员会审议通过。审核通过后逐级报分管领导、院长同意后方可开展，限制类医疗技术需医务科向青岛市卫计委备案后方可实施，具体见《医疗技术管理制度》。 （五）新技术、新项目审批通过后，由科教科备案。科室将实施情况进行详细记录以备检查，记录内容包括名称、开展时间、例数、患者信息（姓名、年龄、诊断、住院号、诊疗效果、副作用及处理措施等）。新技术、新项目开展半年后应进行总结并报科教科，医院医疗技术临床应用管理委员会针对所开展的新技术、新项目进行检查、考核、反馈，做好记录。 （六）新技术、新项目未在规定收费项目范围内的，按相关财务制度进行审批。 （七）新技术、新项目临床应用时，发生下列情形之一的，科室应立即暂停应用并及时报告科教科： 1、发生严重不良后果的； 2、存在严重质量缺陷或安全隐患的； 3、主要专业技术人员、设备、设施或其他辅助支持条件发生变化或者消失的； 4、上级卫生行政部门规定的其他情形。 科教科组织专家对有关情况进行调查，对不适宜继续开展使用或应用的，做出停止临床应用的决定；对适宜继续应用的，做出恢复开展的决定。 三、监督管理 （一）新技术、新项目经审批后按计划实施。科主任为科室开展新技术新项目的第一责任人，医疗技术临床应用管理委员会每年对经审批开展的新技术、新项目的实施情况进行监督检查，项目科室按规定及时报送相关数据材料，由科教科存档； （二）医疗技术临床应用管理委员会对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估； （三）医务科应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。 四、奖? 惩 （一）具体奖励标准按照医院《科研奖惩管理规定》新技术有关条款执行。 （二）发现弄虚作假申报新技术、新项目的，将取消奖励并对该新技术、新项目负责人处以1000元的罚款。 （三）未经批准不得擅自开展限制类医疗技术，违反者责令其立即停止，并对项目责任人处以2000元的罚款。造成严重后果或触犯法律的，当事人须承担相应的经济及法律责任。 ?????????????????????????????（医务科、科教科） 分级护理制度★ 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 分级方法： 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2、根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。 3、根据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。 4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 一、特级护理 ??（一）病情依据 1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 3、各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 （二）护理要点 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确记录出入量； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 二、一级护理 ??（一）病情依据 1、病情趋向稳定的重症患者； 2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 4、自理能力重度依赖的患者。 （二）护理要点 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导和功能锻炼； 6、根据患者生活自理能力，满足生活基本需要，保持患者清洁、舒适。 三、二级护理 ??（一）病情依据 1、病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； 2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 （二）护理要点 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导； 6、协助患者进行基础护理，保持患者清洁、舒适。 四、三级护理 （一）病情依据 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级护理。 （二）护理要点 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药、护理措施； 4、提供护理相关的健康指导； 5、进行安全教育，防止意外事件发生； 6、每日整理床单元。 （护理部） 信息安全管理制度★ 第一条 为加强医院计算机网络管理，确保医院计算机网络安全，实现高效、节约、全程可追溯的精细化管理目标，进一步提升医院服务能力，提高服务质量，依据《中华人民共和国网络安全法》等法律法规的规定，结合医院实际，制定本规定。 第二条? 任何个人或组织有义务学习《中华人民共和国网络安全法》等法律法规，并认真遵守和执行。有权对危害网络安全的行为向网信、公安等部门举报。 第三条? 医院所有计算机网络设备包括计算机、交换机、打印机等硬件由设备科管辖，安装、调试等操作由设备科负责。设备上使用的软件归网管科管辖，安装、维护等操作由网管科负责。其他任何人员不得擅自拆装、更改，严禁损坏。 第四条? 计算机网络部分的扩展必须由网管科实施或批准实施，任何部门不得私自将线路或设备包括计算机、交换机、无线设备、U盘、手机、相机等接入网络。对私自接入的线路或设备，由网管科会同其他相关部门拆除。科室的联网需求，应当提出书面申请，报经院领导审核签字批准后，再由网管科现场勘查设计，制定实施方案，并告知科室所需物品，由科室按相关规定申请。若需新增网线，由科室联系总务科安排电工施工，由网管科提供网线和现场技术支持。 第五条? 医院的网络配置由网管科统一规划管理，其他任何人员不得私自更改网络配置。 第六条? 任何接入网络的客户端计算机不得私自安装配置DHCP服务；不得私自开通无线热点。 第七条? 医院计算机网络设备，应当购买和使用正版软件，严禁任何人员安装盗版软件，严禁在网络上从事任何有悖法律法规的活动。 第八条? 医院工作人员应当严格履行信息保密义务，任何人员不得泄漏医院计算机网络内的信息。 第九条? 任何人员不得在局域网或互联网上制作、发布、传播有损单位形象或他人声誉的信息。 第十条? 任何人员不得扫描、攻击他人计算机网络，不得盗用、窃取他人帐号、密码、资料、信息等。 第十一条? 医院工作人员应当保管好自己的帐号、密码、资料、信息等。对关键业务系统的密码，应当按规定期限修改，并达到规定的强度。 第十二条? 为了避免或减少计算机病毒对系统、数据造成的影响，接入单位网络的所有用户必须遵循以下规定： ⑴任何部门和个人不得制作计算机病毒； ⑵不得故意传播计算机病毒，危害计算机信息系统安全； ⑶不得向他人提供含有计算机病毒的文件、软件、媒体； ⑷应当采取有效的计算机病毒安全技术防治措施。客户端计算机应当安装使用,网管科部署发布的防病毒软件。定时用最新版本的杀病毒软件检测、清除计算机中的病毒。不得停用或卸载防病毒软件。 第十三条 医院网络只允许工作、学习使用。任何个人和组织使用网络应当遵守宪法法律，遵守公共秩序，尊重社会公德，不得危害网络安全，不得利用网络从事危害国家安全、荣誉和利益，煽动颠覆国家政权、推翻社会主义制度，煽动分裂国家、破坏国家统一，宣扬恐怖主义、极端主义，宣扬民族仇恨、民族歧视，传播暴力、淫秽色情信息，编造、传播虚假信息扰乱经济秩序和社会秩序，以及侵害他人名誉、隐私、知识产权和其他合法权益等活动。 第十四条? 所有操作计算机的人员都应当先接受培训，经考核合格后上岗。操作权限应当先经院领导批准，再由职能科室负责设置。科室人员调整时，应当向相关职能科室报告，由职能科室进行权限更改，避免信息录入出现错误。临床、医技人员的操作权限由医务科负责；护理人员的操作权限由护理部负责；会计人员的操作权限由财务科负责；药房药剂人员的操作权限由药剂科负责；药库人员的操作权限由药库负责；其他人员的权限由网管科负责。操作时应严格按照流程操作,不能处置包括查询、打印、复制、修改、新建、拍照等不在自己职责管辖范围的信息。 第十五条? 遇有突发网络故障等事件，所有的计算机操作人员都要坚决服从网管科的应急调度，以优先为患者提供服务为前提，共同保障医院的利益。 第十六条? 使用科室要做好网络设备的日常保养，保持设备的整洁，不能遮挡设备的散热孔。 第十七条? 计算机、打印机等设备，预计超过20分钟不用时，应关闭设备；连续使用时间不能超过24小时。发生特殊使用情况时，及时向网管科汇报。 第十八条? 各科室有需解决的信息化问题，必须按照医院《关于规范信息化问题受理流程的规定》进行论证、审批。 第十九条? 违犯以上规定，视情节轻重给予处罚，情节轻微的，给予通报批评和100元经济处罚；情节严重的，除赔偿给医院造成的损失外，给予通报批评和1000元的经济处罚；违犯法律法规的，移交公安机关依法处理。 第二十条? 本规定自发布之日起执行。???? （网管科）
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在各类现场推进会上的讲话13篇（全文75696字）
在现场推进会上的讲话（13篇） 目录 1.在全省优化发展环境现场推进会上的讲话 2 2.在全州xx年农业农村重点工作现场推进会上的讲话 14 3.在全州粮食生产暨…
