医疗管理制度（全文7334字）

Y I L I *** O G U *** N L I Z H I D U
(2018 版 )

第二章医疗管理制度
医患沟通制度

发布部门：医务处生效日期：2008.9
文件编号：YDZXYY-YWC-ZD-016-03 修订日期：2018.2

　　　为了加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》的要求并结合我院实际，制定本制度。 1 在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者和 / 或家属进行良好的沟通与交流。
2 医患沟通的时间
2.1 门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。
2.2 病区医护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗、住院事项等方面加以沟通。
2.3 住院患者的主管医师及护士必须在患者入院后尽早、及时地与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的诊断和治疗相关问题进行充分的交流和沟通，并签署“潍坊市益都中心医院入院须知” 2.4 患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通：
2.4.1 患者病情变化时；
2.4.2 有创检查及有风险处置前；
2.4.3 变更治疗方案时；
2.4.4 贵重药品使用前；
2.4.5 发生欠费且影响患者治疗时；
2.4.6 危、急、重症患者疾病变化时；

2.4.7 术前和术中改变术式时；
2.4.8 麻醉前（应由麻醉师完成）；
2.4.9 输血前；
2.4.10 对医保患者采用医保以外的诊疗或药品前。
2.5 患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。
3 医患沟通的内容
3.1 对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。 3.2 在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合。
3.3 在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。
4 医患沟通方式
4.1 可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通。
4.2 根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。如已经发生或有发生纠纷的趋向，要由主管的副主任医师（或以上级别医师）重点沟通。
4.3 各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，
每月至少组织 1 次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。
4.4 各病区建立对出院患者满意度调查制度。每个病区设立意见箱，每个病人出院时填写满意度调查表，填写后投入意见箱。
5 医患沟通的方法
5.1 如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一

步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑。
5.2 如责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应变换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 5.3 对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。
5.4 当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。
5.5 诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医师之间，医护之间，护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。
5.6医患沟通的记录对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书
写规范》的要求按规定形式记录清楚。沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。

患者病情评估管理制度

发布部门：医务处生效日期：
文件编号：YDZXYY-YWC-ZD-017-03 修订日期：2018.2

1 目的
　　　住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
2 评估患者范围
医生对接诊的每位患者均需进行病情评估，尤其是新入院患者、

手术患者、危重患者、住院时间≥ 30 天的患者、15 天内再次住院患者、再次手术患者。
3 评估时限要求
　　　应在规定的时限内完成对患者的评估，普通入院患者病情评估应在 8 小时内完成，急诊患者在 1 小时内完成，特殊情况除外。对患者的病情评估除固定的时间环节外，必须根据病情变化采用定期或随时评估两种形式相结合，以保证患者安全。
4 记录要求
　　　患者的评价结果及根据病情评估结果调整到诊疗方案均需记录在病历中。
5 告知要求
　　　首次评估结果填写“病情评估记录表”，并行住院病人（或家属）知情谈话记录，告知患者或委托人；其他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表格（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等），告知患者或委托人，并取得相应签字。
6 执行患者病情评估人员的职责
6.1 在科主任、护士长指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
6.2 随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
6.3 在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
6.4 评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 6.5 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
7 医师病情评估重点环节
7.1 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
7.2 门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门诊观察。若医生判定病人需要

住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并有患者或家属签字。
7.3 对新入院患者进行首次病情评估，由经治医师完成，并依据评估结果制定诊疗计划。
7.4 手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
7.5 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科室应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。
7.6 住院时间≥ 30 天的患者、15 天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
7.7 患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
7.8 对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
8 护理对患者的病情评估
8.1 初次评估
责任护士在患者入院后 2 小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；

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