区医保中心2019年工作总结和2020年工作思路（全文5473字）

区医保中心2019年工作总结和2020年工作思路
来源：区人力社保局
发布时间：2020-03-13
　　　　
　　　　今年以来，在市医疗保障局的统一部署和领导下，我中心稳步推进机构改革。在人社局党委的领导和各街道人力社保站的共同努力下，深入贯彻党的十九届四中全会精神，以***新时代中国特色社会主义思想为指导，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，深入推进“最多跑一次”改革，进一步转变工作作风，精简服务流程，围绕全局中心工作和市、区下达的各项目标任务，牢固树立“民生为先”意识，严格遵循“基础在学、重点在改、关键在做”的原则，以“不忘初心、牢记使命”主题教育为契机，开拓创新、真抓实干、奋发有为，较好地完成了各项工作任务。
　　　　一、2019年工作回顾
　　　　（一）优化服务，做好“最多跑一次”改革工作
　　　　深入推进“最多跑一次”改革，深化简政放权、放管结合、优化服务，坚持以群众为中心，以服务为导向，充分展示新时代医保人的风采。根据省、市相关要求，及时在浙江政务服务网更新医保经办事项名称，规范办事流程，精简办事材料，使用共享平台获取的电子材料。推进浙江政务服务2.0在江干的试点工作，实现医保类5项民生服务事项体验服务，方便群众办事。截至目前，涉及医保的27个事项的即办率均达到100%，网上办和掌上办实现率均达到100%，材料电子化比率达到100%，办事群众可以足不出户完成医保事项的申报。整理汇总2019年1月至9月医保服务对象抽样框共35420条数据，并对医保窗口办事群众进行了“最多跑一次”满意率回访。在回访中，关注、掌握群众和企业在窗口办事是否实现了跑一次及遇到的困难和意见建议，并做好“最多跑一次”改革相关政策、措施的宣传。
　　　　（二）走访核查，提升基本医疗保险户籍参保率
　　　　按照健康浙江考核要求，2019年底，基本医疗保险户籍参保率要达到99%以上。我中心在“三突破”医保核查扩面工作的基础上，继续采取清底数、抓核查、强宣传等举措，提升医保参保率。一是摸清底数，根据“浙江省全民参保登记数据管理系统”登记信息，认真梳理人员数据，全面掌握户籍人口、已保人数、扩面资源情况。二是调查走访，采取微信电话询问、实地上门调查等方式，对辖区户籍的医保未保人员进行参保情况调查，了解就业状态、现参保情况、未参保原因等相关信息。三是督促核查，制定核查扩面方案，召开工作会议，对街道工作人员进行培训，明确工作任务、落实核查责任。对调查登记情况进行复核，并将核实准确的数据及时录入系统备查。四是宣传引导，利用江干报、江干人力资源和社会保障报、社区宣传栏等多种渠道，专题投放政策宣传信息800余条，进一步加大医保法规政策宣传力度，广泛动员参保。截止12月底，户籍人口参保率为99.36%。
　　　　（三）加强监管，开展打击骗取医疗保障基金专项检查
　　　　为维护医保基金安全，坚决打击各类医疗保险欺诈骗保行为，保障参保人合法权益，根据《杭州市医疗保险定点零售药店专项治理方案》工作要求，7月，由区医保中心、区卫健局、区市场监管局等部门组成的专项行动检查组对我区27家杭州市医保定点零售药店开展现场检查。检查组成员查阅定点零售药店的医保管理相关台账资料、现场查看药师配售药的行为过程、现场访问病人对定点零售药店的意见建议、约谈定点零售药店工作人员，了解定点医疗机构配售服务行为是否符合规范，查找存在的问题和漏洞。此次检查查出的主要问题有：默许患者持他人的医疗保险证、卡冒名就医，药师、营业员进行代刷卡、代配药、代签名，部分药品、耗材账实不符，财务账册混乱，监控不能正常使用等。检查人员对存在的问题进行了一一核实，通过调取监控视频、现场拍照、约谈、自述等形式留存了证据，并现场填写《现场检查登记表》。作为医保经办机构，我们将继续做好对辖区内定点医药机构的医保监管，加大医疗保障反欺诈工作力度，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。
　　　　（四）规范管理，开展定点医药机构年度考核和现场检查
　　　　为加强我区定点医药机构的服务管理，做好2018年度医疗费清算工作，我中心对辖区内541家医保定点医药机构开展年度检查考核，并会同卫计局、药监局等单位对2018年发生过医保违规行为的8家定点医药机构开展现场考核。检查组对定点医药机构的基础管理、医药服务管理、用药及服务项目管理和信息系统管理进行详细而系统的现场检查。对检查过程中将发现的问题，检查组人员当场给予一一指出，并提出指导性的意见和建议。
　　　　3月和9月，我中心分别受理48家和82家医药机构的协议定点申请，其中药店46家，医疗机构84家，受理量位居全市第一。受理工作结束后，我中心又分别对130家医药机构所申报的材料和信息进行现场考查核实。根据最新的《杭州市基本医疗保险定点医药机构管理办法》，检查组从经营时间、服务场所、质量管理、服务价格、执业资质、药师配备、信息管理、内控管理、经营方式等20余个要素进行考核打分，并将实地查访和现场考核的情况和材料汇总后上报由社会保险、卫生计生、市场监管、财政、物价等部门的专家组成的评估工作小组。今年，经我中心初评合格的医疗机构共68家，药店共29家。
　　　　（五）深入宣传，努力做好城乡、少儿医保参续保工作
为扩大参保率，我中心始终把宣传工作放在重要位置，发动各方面力量，多渠道、多形式大力宣传医疗保险工作。充分发挥区、街道、社区三级网络平台的作用，张贴宣传公告，发放宣传手册，入户开展政策宣传，使医保政策深入人心；在服务大厅摆放宣传资料架，放置各类办事指南，方便群众取阅；充

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