刚察县灵湖农牧产业开发有限公司“9·09”刚察县哈尔盖镇派出所供热管沟工程较大生产安全事故调查报告（全文7196字）

刚察县灵湖农牧产业开发有限公司“9·09”刚察县哈尔盖镇派出所供热管沟工程较大生产安全事故调查报告

　　　　2019年9月9日下午18时许，刚察县哈尔盖镇派出所院内发生了一起较大生产安全事故，导致3人死亡，1人受伤。?
　　　　事故发生后，州委、州政府主要领导高度重视，立即对事故调查、善后处理等作出批示指示。州政府主管副州长第一时间带领相关部门赶赴现场，调查了解事故相关情况，并连夜组织召开专题会议，对善后处理、事故调查组、专项检查等工作做出了具体安排部署。
　　　　9月10日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）等有关法律法规，州政府成立了由州政府分管副州长为组长，州应急管理局、刚察县政府相关负责人为副组长，州总工会、州纪委监委、州应急管理局、州公安局、州住建局等部门相关负责人为成员的刚察县灵湖农牧产业开发有限公司“9·09” 刚察县哈尔盖镇派出所供热管沟工程较大生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组下设事故善后组、调查组和技术组。
　　　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规，实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析、专家论证和法律咨询等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失；认定了事故性质和责任；提出了对事故责任单位和责任人的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：?
　　　　一、基本情况
　　　　（一）工程来源：2017年由刚察县发改局实施的哈尔盖镇集中供暖主体管网工程于2019年7月底完工。镇供暖主管网周边各相关单位供暖分支入户接通工程不在项目规划中，由各单位自行实施。2019年8月2日，哈尔盖镇派出所索某某向哈尔盖镇南某某口头申请暖气直埋管网资金 3万多元。因镇政府无资金来源，南某某向公安局巴某打电话说明此事。后巴某到派出所现场给索某某安排，供暖要做成管沟不能直埋，便于日后维修。但做成管沟造价高3万元不够。南某某又向巴某打电话申请资金，巴某同意工程款从县公安局支出，要求南某某打报告，并做工程造价。这样该工程就以口头形式由公安局委托给了镇政府。8月23日，南某某给刚察灵湖农牧产业开发有限公司童某某打电话安排到派出所去干活，并要求报工程造价。当天，童某某就去派出所找索某某看施工现场，童某某自己量了管沟长度。8月23日，童某某第一次通过微信给南某某报了工程造价19.995万元。南某某觉得报价太高。童某某又第二次通过微信给南某某报了工程造价17.5万元。南某某在微信上给童某某发了几个州上备案做预算的单位，让他找一个单位去做工程造价。8月28日，童某某第三次给南某某提供了工程造价，总造价19.3万元。同时，南某某给巴某汇报了工程造价情况，巴某同意此事。8月28日，刚察灵湖农牧产业开发有限公司进场开始施工。?
　　　　（二）施工单位概况：名称：刚察灵湖农牧产业开发有限公司；法人：童某某；类型：有限责任公司；注册资本：200万元；成立日期：2014年8月7日；营业期限：2014年8月7日至2024年8月6日；住所：青海省海北州刚察县哈尔盖镇塘渠村二社；经营范围：网围栏生产、安装及销售，钢结构件制作及销售，生态环保采暖炉加工销售，帐篷加工销售，草原鹰架、鹰巢生产安装及销售，农牧机械销售，建材销售；牧草种植，油菜籽、青稞、燕麦种植及销售；草原灭鼠，灭毒杂草，荒山沙化治理，生态环境治理；森林病虫害防治；畜棚承建、化肥销售；水利工程、市政工程、土木工程建设、道路硬化、建筑工程维修、施工服务；土石方开挖、室内外装饰装潢（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
　　　　公司无内设机构，只有法人代表1人。无市政工程建设资质。?
　　　　（三）工程施工情况：2019年8月28日，童某某到派出所就挖管沟的事情找索某某，索某某给童某某指了施工的地点。随后，童某某量了管沟的长度。8月29日，童某某雇佣挖掘机开始挖管沟，管沟总长65米、内径1.6米、深1.81米，总共挖了2天。挖好管沟后，打了混凝土垫层15公分。然后，童某某从事事通信息平台找到李某某、王某某、赵某、张某某、祁某某、严某某等6人，将剩余工程以每米300元承包给了李某某等人，李某某和童某某签订了《承包工程合同书》。8 月31日至 9月8日，李某某等人砌了8天半的砖墙。砌墙长度60.2米，管沟净宽1.1 米，净高1.66米，墙体厚度为240mm。9月1日，巴某到派出所就该工程进行了重点检查，并要求派出所负责好管沟施工。9月9日，该施工队的李某某、王某某、赵某3名大工在管沟内墙抹灰，小工张某某在管沟内抬砖、转砂浆，小工祁某某、严某某在地面上铲浆、筛沙子和抬砖。还有3名人员在下管子，1名挖掘机司机在回填土方。?
　　　　（四）工程施工顺序：事故发生后经调查了解，该管沟工程施工顺序是：先开挖管沟，再混凝土垫层，然后砌砖墙（240mm），回填土方和墙体内侧抹灰同步施工，最后盖盖板。
　　　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况?
　　　　（一）事故发生经过：9月9日上午，童某某雇佣挖机对管沟外侧进行土方回填，李某某、王某某、赵某等3人在管沟内对内侧墙体进行抹灰作业。张某某在沟内抬砖、转砂浆。另外祁某某、严某某在地面上进行铲浆、筛沙子和抬砖等辅助工作。一名挖掘机司机在回填土方。约18时左右，管沟西侧的砖墙突然倒塌导致李某某、王某某、赵某、张某某等 4人被埋。当时，童某某在距离工地一公里外的搅拌站。童某某妻子李某某在工地闲转。?
　　　　（二）应急救援及现场处置情况：事发后，李某某立即给童某某打电话，并喊在场的其他人员赶快救人，自己跑到哈尔盖镇医院叫救护车。当时，派出所的工作人员和现场的工人立即对被埋人员开展了救援。随后，童某某也赶到了现场，参与了抢救。大约抢救20分钟后被埋人员全部救出，随后由哈尔盖卫生院的救护车送到了刚察县医院。送到医院后，急诊医生对4名伤者通过脉搏、心电图、血压、心律、呼吸、瞳孔等方面进行了检查，赵某、王某某和张某某3人已无生命特征，处理后送到了医院太平间。李某某肩胛骨骨折、右颞部皮肤擦伤、左膝关节内侧压痛。事发现场被公安部门封锁。?
　　　　（三）遇难者善后情况：经事故调查善后组与3名遇难者家属达成一致协议。先行支付3名遇难者丧葬费等12万元，将遇难者埋葬。后续赔偿由哈尔盖镇政府与3名遇难者家属签订了赔偿协议。其中：王某某88.3388万元，张某某82.3388万元，赵某96.0116万元，共计267万元。童某某筹措赔偿金42万元，南某某主动筹措资金垫付225万元，已于11月5日全部赔付到位。伤者李某某自行由刚察县医院转院至湟源县医院住院治疗。目前已出院，医疗费用自理。
　　　
　　　　三、事故现场勘查技术组对事故现场进行了勘查，分析了原因，形成了《刚察县灵湖农牧产业开发有限公司“9?09”刚察县哈尔盖镇派出所院内新建暖气地沟坍塌事故现场勘验技术鉴定报告》。?
（一）现场勘查情况。刚察县“9?09”较大生产安全事故调查技术组于2019年9月10日上午对施工负责人童某某询问调查，该施工项目建设单位未提供施工设计图纸，所实施的暖气地沟尺寸、做法由童某某本人现场“凭经验”确定；童某某注册成立的刚察灵湖农牧开发有限公司，在营业执照范围内有土木工程经营范围，但未取得建设行政主管部门批准颁发相对应的施工资质，从而确认该施工项目属无资质施工。2019年9月10日下午4 时对事故现场勘

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